갑상선 결절의 조직검사: 세포 채취가 잘 안되는 경우의 대처법

 이 포스트는 의사들을 위한 포스트입니다. 전문 용어를 그대로 사용한 부분도 많이 있으며, 의학적 난제에 대해 논하다 보니

환자분들께서 읽다보면

걱정스런 부분도 있을 것입니다. 어려움을 극복하려는 의사들의 노력으로 이해하여 주시기를 부탁드립니다.

갑상선은 우리 몸에서 혹이 제일 많이 생기는 장기의 하나입니다. 더구나 초음파로 검사하기가 쉽고, 암이 흔하여 요즘은

갑상선 초음파 검사를 많이하며, 우연히 혹을 발견하는 경우도 매우 흔히 있습니다.

​갑상선에서 혹이 발견되면 암인지 아닌지 진단하기 위하여 세포를 채취하는 경우가 많은데, 안타깝게도 이 때 채취에 실패하는

경우가 흔히 있습니다. 본 소고는 이러한 원인이 무엇인지 살펴보고 좀 더 충분한 세포를 채취할 수 있는 다양한 방법들에 대해

알아보기 위해 작성되었습니다. 아모쪼록 많은 분들께 도움이 되었으면 합니다.

​2013.10. 위드심의원 심정석 원장

갑상선 결절에서 세포가 잘 채취되지 않는 이유

1. 검사 방법상의 난점

갑상선의 조직검사에는 세침흡인을 주로 사용하는데, 이때 사용하는 바늘의 굵기는 25G ~ 23G 정도로 매우 얇습니다.

타 장기에서 사용하는 기구들은 대개 18G 이상으로 훨씬 굵으며, 스프링의 힘을 이용하여 조직을 채취하기도 하고, 심지어 유방에서

사용하는 8G 맘모톰 같은 경우는 굵기도 훨씬 굵지만 진공 흡입의 원리와 회전하는 칼날까지 장착하여 엄청나게 많은 양의 조직을

채취할 수 있습니다. 따라서 갑상선의 세포검사는 사용하는 기구에서부터 근본적인 제약점을 갖고 있다고 할 수 있습니다.

갑상선에서도 큰 기구들을 사용하여 조직을 많이 채취하면 되지 않느냐? 이런 의문을 가질 수 있으나, 갑상선은 기도를

감싸고 있으며, 주변에 치명적인 결과를 초래할 수 있는 장기들이 많아 큰 기구를 사용하기에는 위험성이 있습니다.

2. 결절을 정확하게 찌르지 못하는 경우

초음파를 보면서 바늘로 혹을 정확히 찌르는 것은 생각보다 쉽지 않은 일입니다. 혹의 크기가 크면 별 문제가 되지 않지만 혹이

수 mm 정도로 작다면 매우 어렵습니다. 5mm 정도면 콩알보다도 작습니다.

접시위에 올려놓은 콩을 맨눈으로 보면서 주사 바늘로 찌르는 것도 쉽지많은 않습니다. 그것을 초음파로 보면서 갑상선 주변의

위험한 장기들을 전부 피해가며 하는 것은 어렵지 않은 것이 오히려 이상할 정도입니다.

3. 갑상선 결절 자체의 문제점

3-1. 출혈하는 경우

갑상선은 혈관이 매우 풍부하게 분포한 장기로 조직검사를 위해 삽입되는 바늘이 들어갔다 나오는 도중에 불의의 출혈이 발생할

가능성을 내포하고 있습니다.

한번 출혈이 발생하면 세포를 채취하기 위한 음압이 세포를 잡아 당기지 못하고 혈액 잡아 당기는 결과를 낳습니다.

결국 혈액만 주사기로 유입되고 종양 세포는 유입되지 않습니다. 출혈이 발생한 상태에서 세포 검사가 진행되면 나중에 판독을

할 만한 유효 세포가 모자라게 됩니다. 세포검사시 발생한 출혈은 또다른 문제를 낳습니다.

혈액은 혈관 밖으로 나오는 즉시 응고하기 시작합니다. 주사기에 흡인된 혈액도 마찬가지로 응고합니다.

이렇게 응고하는 혈액은 가뜩이나 적게 채취된 갑상선 세포를 적혈구로 뒤덮어 버립니다. 이런 현상은 매우 빠르게 진행되므로

설사 세포가 약간 나왔더라도 막상 현미경으로 판독을 할 때에는 적혈구에 가려 판독이 불가능하도록 만들어 버립니다.

출혈이 발생하지 않은 경우 : 결절에 적절한 음압이 가해져 세포가 주사 바늘로 내부로 흡인됩니다.

출혈이 발생한 경우 : 주사 바늘 내부로 세포는 나오지 못하고 혈액만 흡인됩니다.

3-2. 콜로이드가 많은 혹

갑상 내부에는 콜로이드라는 액체 성분이 있습니다. 이 성분은 정상 성분이지만 주사기로 흡입하는 경우 세포에 비해 훨씬

잘 흡입됩니다. 따라서 콜로이드 성분이 많은 결절에서는 종양의 세포 보다는 콜로이드만 흡입이 되어 정작 판독할 유효세포는

부족한 검체가 나오게됩니다.

콜로이드가 많은 혹 : 주사 바늘 내부로 세포는 나오지 못하고 콜로이드만 흡인됩니다.

3-3. 단단한 섬유화 또는 석회화

결절이 너무 단단한 경우도 문제입니다. 섬유화나 석회화가 심한 결절은 너무 단단하여 세포를 흡인해도 아무것도 나오지 않습니다.

혹이 너무 단단해서 결절 내부로 바늘이 삽입되기도 힘든 경우도 있으며, 힘들게 삽입을 해도 석회와 섬유조직만 많고

정작 진단에 필요한 세포는 개수 자체가 적기도 합니다. 이런 혹에서 진단에 필요한 세포를 찾는 것은

사막에서 장미 꽃을 찾는 것처럼 힘든 일입니다.

너무 단단한 혹에서는 세포가 나오기 매우 어렵습니다. 혹이 이렇게 단단해 지는 이유로는 섬유화, 석회화 등이 있습니다. 

갑상선 결절에서 세포를 채취하는 여러가지 방법들

이러한 어려움을 극복하고 갑상선 결절에서 세포를 잘 채취하려면 기존에 있는 몇가지 세포 검사 법을 숙지하고 각각의 장단점을

잘 파악하는 것이 중요합니다. 상황에 따라 가장 확률이 높은 방법을 사용해야 하기 때문입니다.

1. 세침흡인 (FNA, fine needle aspiration)

전통적으로 가장 많이 사용되는 방법이고, 지금도 갑상선 결절의 세포검사에서 가장 기본이 되는 검사입니다. 대개는

일반 주사 바늘을 사용하며, 혹이 클 때는 손으로 만져가며 세포를 흡인하고 혹이 작을 때는 초음파 유도하에

결절을 보고 세포를 흡인합니다. 사용하는 바늘은 25G ~ 23G 를 씁니다.

세침흡인의 모식도 : 결절에서 주사 바늘로 세포를 흡인합니다.

흡인된 세포를 유리 슬라이드에 도말하여 현미경으로 검사합니다.

주사기에 흡인된 모든 세포가 검사에 포함되지 않는 단점이 있습니다.

2. 액상도말 (liquid-based cytology)

세침흡인의 단점은 크게 두가지가 있습니다. 1) 힘들게 채취한 세포들이 모두 검사에 동원되지 못한다는 점과,

​2) 유리슬라이드에 도말하는데 상당한 변수가 작용한다는 점입니다.

이 두가지 문제를 개선한 방법이 액상도말입니다. 액상도말은 주사 바늘과 주사기에 흡인된 모든 세포를 헹구어

검사에 포함시킬 수 있고, 유리슬라이드에 도말하는 과정이 없기 때문에 처리 기술상의 문제점도 훨씬 더 적게 발생합니다.

액상도말의 모식도 : 세포 흡인까지의 과정은 세침흡인과 비슷합니다. 그 다음은
주사 바늘과 주사기를 보존액으로 헹구어 원심 분리를 한 후 세포들을 모두 모아서
유리슬라이드에 도말합니다.

따라서 1) 채취된 세포들은 거의 모두 검사에 활용되고
2) 주사기와 주사바늘을 바로 에탈올로 헹구면 되기 때문에 유리 슬라이드에 도말
하는 기술적으로 어려운 과정이 한단계 생략됩니다.

액상도말에도 물론 단점은 있습니다. 전통적으로 갑상선 세포검사의 판독 기준은 세침흡인으로 채취한 세포 모양에 맞춰져 있다고

합니다. 같은 세포라 하더라고 세포를 바로 유리에 도말한 후 에탄올에 고정시키는 세침흡인법과 먼저 보존액에 고정시킨 후

유리에 도말하는 액상도말법의 세포는 미세한 차이가 있다고 합니다. ​경우에 따라서는 이 미세한 차이가 판독에 방해요소로

​작용할 수 있다고 합니다. 제가 생각할 때 세포를 채취하여 판독을 의뢰할 때

가장 높은 정확성을 얻을 수 있는 방법은 액상도말을 하고 한장 정도는 유리슬라이드에 도말하여 FNA 와 액상도말 검체를

같이 만들어 의뢰하는 방법이라고 판단됩니다.

3. 코어 생검(=총조직검사, 중심바늘 생검술, core biopsy, gun biopsy, core needle biopsy)

세침흡인이나 액상도말은 모두 보통 주사 바늘을 사용하며, 세포를 채취하는 힘은 주사기에서 흡인하는 음압입니다.

그러나 코어 생검은 전혀 다른 방법을 이용하여 조직을 채취합니다.

특수하게 제작된 날카로운 두개의 바늘과 스프링의 힘을 이용하여 일정한 크기의 조직 절편을 잘라내는 것입니다.

코어생검의 모식도 : 특수하게 제작된 바늘을 이용하여 절편을 잘라냅니다.

코어생검을 하면 일정량의 조직이 확실하게 채취되는 장점이 있으며,

세포가 알갱이 알갱이 따로 분리되어 나오는 세침흡인이나 액상도말에 비해 조직의 배열이

그대로 유지된 채 나온다는 또 다른 잇점이 있습니다.

갑상선 결절에서 세포를 잘 채취하는 법 (FNA, 액상도말)

1. 첫 번째 난관 : 초음파로 바늘을 잘 보기

초음파를 보면서 바늘을 조작하는 것은 상당한 숙련을 요구합니다.

능숙한 시술자들은 초음파 화면 내에서 바늘을 원하는 위치로 움직일 수 있습니다.

그러나 이러한 손 기술을 습득하기 위해서는 상당한 시간이 필요합니다.

많은 의사들이 이 단계에서 실패하여 조직검사를 하지 않습니다

1-1. Vertical approach 를 쉽게 하는 방법

초음파 화면에서 바늘의 진행 방향이 수직을 향하는 방법입니다. 바늘은 대개 점으로 나타납니다.

이 방법의 장점은 피부에서부터 혹까지 바늘이 진행하는 거리가 짧아서,

짧은 바늘로도 세포 채취가 가능하다는 점입니다.

어떤 시술자들은 섬유화가 많이 된 결절에서 세포 채취에 좀 더 효율적이라고 말하기도 합니다.

기본적인 방법은 초음파 화면의 한 가운데에 목표가 되는 혹을 놓이도록 하고 수 mm 옆에서 혹을 향해

바늘을 수직으로 삽입하는 방법입니다.

​혹의 깊이와 바늘 삽입부부터 혹까지의 각도를 어림하여 바늘을 삽입합니다.

​바늘이 초음파 화면내부로 진입하면 밝은 점으로 보입니다.

이 방법을 사용할 때 바늘이 잘 안보이는 이유는 바늘의 진입 각도가 화면과 맞지 않아서 발생합니다.

바늘이 보이더라도 혹의 깊이와 맞지 않으면 혹과 바늘의 높이가 달라 채취에 실패할 수 있으며,

바늘이 보이지 않는 상태에서 조작을 하다가 주변 조직에 상처를 입힐 가능성도 있습니다.

Vertical approach 를 쉽게 하는 방법은 우선 프루브의 정 가운데와 화면의 정 가운데에 표시를 하는 것입니다. 눈 짐작으로는 프루브의 가운데가 어디이고, 화면의 한 가운데가 어디인지 정확히 알 수 없습니다.

이 난점을 해결하기 위하여

1. 유성 펜으로 프루브의 한 가운데 표시를 합니다.

 

2. 모니터 화면의 한 가운데 수직 선을 그려 넣습니다.

 

3. 유성 펜이 표시된 프루브로 혹을 보면서, 혹이 화면의 정 중앙에 위치하도록 화면을 만듭니다.

 

4. 세포 채취용 바늘을 프루브의 중앙 표시점 바로 옆에서 비스듬하게 혹을 향하여 삽입합니다.

 

5. 화면에 바늘이 보이면 프루브를 부채처럼 앞 뒤로 움직여 화면에 보이는 바늘 부위가 끝 부분인지 바늘 중간인지 확인합니다.

 

6. 바늘 끝이 혹에 삽입된 것이 맞으면 주시기로 바늘을 살살 움직이면서 적절한 음압을 가하여 세포를 채취합니다.

 

1-2. Oblique approach 를 쉽게 하는 방법

초음파 화면상에서 바늘이 한쪽 위 귀퉁이에서 혹을 향하여 비스듬히 진행하는 방법입니다.

화면과 바늘의 방향이 잘 맞으면 바늘은 전장에 걸쳐 보이고, 특히 끝이 어디인지가 확실히 보입니다.

 따라서 보이지 않는 부분에서 바늘이 상처를 입히는 경우를 줄일 수 있습니다.

단점은 피부에서부터 혹 까지 바늘의 진행 거리가 길어서 조작하는데 숙련도가 좀 더 필요하다는 것입니다.

경우에 따라서는 일반적으로 주사기에 붙어 있는 바늘로는 길이가 짧은 경우도 있어 별도로 제작된

긴 바늘을 사용해야 할 수도 있습니다. 기본적인 채취 방법은 다음과 같습니다.

 

1. 프루브로 혹이 화면 중간에 보이도록 합니다.
   
   

 

2. 프루브의 한쪽 끝에서 바늘을 피부에 삽입합니다.
   
   

 

3. 바늘을 약 1cm 정도만 삽입한 후 피하 조직에서 바늘이 화면에 잘 보이는지 확인합니다. 이때 잘 보이지 않으면 바늘을 좀 눕혀 초음파 beam 의 방향과 바늘이 수직이 되도록 합니다. 그러면 바늘이 더 뚜렷하게 보입니다.

 

4. 바늘의 방향이 원하는 진행 방향과 맞도록 각도를 잡은 후 그대로 전진합니다.
   
   

 

5. 바늘이 혹의 내부에 삽입되면 읍압을 걸면서 전진과 후진을 반복하여 세포를 채취합니다.
   
   

 

6. 바늘이 화면에서 사라지면 화면을 보지 말고 손을 봐야 합니다. 양손에 쥐어진 프루브와 바늘의 각도를 맨눈으로 보면 정확한 평면에 위치하는지 어긋나 있는지 쉽게 알 수 있습니다. 맨눈으로 프루브와 바늘의 평면을 맞추면 자연히 화면에서 바늘이 보입니다.