1. 갑상선결절의 세포검사 결과, 비정형 3단계란?

갑상선 결절에서 비정형 3단계란, 아래의 그림과 같이 암도 아니고 양성이라고도 할 수 없는 애매한 상태의 결과로, 평균적인 암 가능성은 10 ~ 15% 정도로 알려져 있습니다.

갑상선의 세포/조직검사는 암이다 아니다 이렇게 둘중의 하나만 나오는 것이 아닙니다. 대신 아래와 같이 1단계부터 6단계까지 "단계" 시스템으로 나옵니다. 이렇게 6단계로 판독하는 시스템을 베데스다시스템이라고 부릅니다. (베데스다 시스템, Bethesda system 이란 이름은 처음 이 시스템을 고안한 갑상선 전문가들이 그렇게 이름을 붙였기 때문입니다. 베데스다는 지역의 명칭입니다.)

2. 판독이 이렇게 애매할 수 있는 이유는?

조금 더 이해를 돕기 위해 세포를 채취하여 현미경으로 본다는 것의 의미를 부연하겠습니다.

병리과 선생님이 현미경으로 세포를 본다는 것은 답안지를 보는 것과는 다릅니다. 세포를 본다고 하여 정답이 적혀 있지 않다는 말씀입니다. 현미경으로는 무엇이 보이느냐? 세포가 보일 뿐입니다. 그 세포의 모양이 암처럼 생겼으면 암이라고 진단하는 것이고, 괜찮게 생겼으면 괜찮다고 진단하는 것이며, 암 같지도 않고, 괜찮아 보이지도 않으면, 3, 4, 5단계라고 진단하는 것입니다.

세포 모양을 보고 진단한다는 것을, 우리가 사람의 얼굴을 보고 동양사람인지 서양사람인지 판단하는 것에 비유하여 설명드리겠습니다.

누가 봐도 동양인인 얼굴이 있고, 누가 봐도 서양인인 얼굴도 있지만, 아무리 봐도 애매한 얼굴도 있습니다. 이럴 때 뭐라고 하시겠습니까?

세포 모양이 양성 같으냐 암 같으냐 판단하는데도 비슷한 경우가 꽤 있습니다. 비정형 3단계는 세포의 모양만 봐서는 애매하다. 양성과 암 사이의 모양을 갖고 있다. 그래서 양성 가능성도 있고 암 가능성도 있다. 그런 의미의 판독입니다. 평균적으로 비정형 3단계 세포가 검출된 결절이 최종적으로 암일 가능성은 10 ~ 15%라고 알려져 있습니다.

3. 암이란 말이냐? 암이 아니란 말이냐?

이 환자분에게 비정형 3단계 결절이 있습니다. 이 결절을 지금 수술한다면 암으로 진단될 가능성이 10 % 있습니다. 이 말인즉, 이 환자분에게 쌍둥이가 10명 있는데, 10명 모두 똑 같은 비정형 3단계 결절이 있다고 가정하고, 10명이 모두 수술했다면, 그 중의 1명은 최종적으로 암이라고 나오고, 9명은 암이 아니라고 나오는 정도의 확률이 있다는 의미입니다.

4. 비정형 3단계였는데, 다시 검사해서 양성이 나올 수도 있는가?

비정형 3단계로 진단된 결절의 내부에는 아주 많은 세포들이 들어 있습니다. 그러나 모두 비정형 3단계 세포만 들어 있는 겻은 아닙니다. 양성 세포도 들어 있고 암세포도 들어 있을 수 있습니다. 무슨 결절인지 진단하는 것은 내부에 들어 있는 세포 중에서 제일 나쁜 세포를 기준으로 삼기 때문에 암세포가 들어 있다면 단 1개가 들어 있더라도 그 결절은 암입니다.

첫 번째 그림은 사실은 양성 결절인데 비정형으로 판독된 경우의 모식도 입니다. 결절 내부에 사실은 양성 세포만 들어 있는데, 조직/세포검사 결과가 비정형으로 나온 경우입니다. 이런 경우도 있습니다. 암 가능성이 없는 염증 세포가 비정형으로 판독되는 경우라든가, 양성 세포를 채취하고 처리하는 과정에서 변형이 발생하여 비정형으로 판독되는 경우도 있습니다. 이런 경우라면 재검사하여 양성으로 판정을 다시 하는 것이 필요합니다. 환자분께는 가장 좋은 경우이고 재검사를 통해 걱정에서 벗어나실 수 있습니다.

두번째 그림은 세포 내부에 있는 가장 나쁜 세포가 비정형인 경우로, 재검사를 해도 비정형 3단계가 다시 나오거나, 만일 양성세포만 채취된다면 양성으로 오판독 될 수 있는 경우입니다.

세번째 그림은 사실은 암인데 비정형으로 저평가된 경우입니다. 결절 내부에 실제로는 암세포도 있지만, 조직검사(세포검사)로 채취하여 몸 밖으로 나온 세포 중에는 비정형 3단계 세포까지만 나오면 사실은 암인 결절도 조직검사 결과는 비정형 3단계가 됩니다.

5. BRAF 유전자 검사, 특수 염색 검사 등은 무엇인가?

지금까지 말씀드린 내용은 채취한 세포나 조직을 현미경으로 보고 판단하는, 전통적인 병리 진단에 대해 설명드린 것입니다. 비정형이나 여포성종양등은 현미경 소견이 워낙 애매하기 때문에 다른 추가 정보를 얻어 판단의 정확성을 높이려는 시도가 꾸준히 이루어지고 있습니다.

환우님들께서는 BRAF 유전자 검사나 특수 염색 검사를 왜 하는지 정도 이해하시면 될 것 같습니다만... 한가지 우려되는 점은 BRAF 유전자 검사가 비급여로 고가인 점을 악용하여, 진단의 맥락과 상관없이 세포/조직검사를 하는 모든 환자분들께 무조건 BRAF 유전자 검사를 병행하는 의료기관도 있다는 점입니다. 개탄스러운 일입니다.

5-1. BRAF 유전자 검사

대표적인 것이 BRAF 유전자 검사입니다. 세포를 현미경으로 판독만 할 것이 아니라, 그 세포 속의 유전자를 뽑아서 돌연변이가 있는지 보면 정확성이 좀 더 높아지겠죠. 갑상선암 여부를 진단하는데 제일 많이 활용되는 BRAF 유전자에서 돌연변이가 검출되는 경우 그 결절은 암 가능성이 좀 더 높다고 판정합니다. 그러나 BRAF 유전자에 돌연변이가 있다고 하여 100% 암으로 단정할 수도 없고, 돌연변이가 없다고 하여 암이 아니라고 단정할 수도 없기 때문에 이 결과는 다른 소견들과 종합하여 전문가가 판정해야 합니다.

5-2. 특수염색 검사

여러 종류의 특수 염색용 시약들이 있습니다. 어떤 시약은 양성 세포를 만났을 때 특정한 색을 발현하고, 어떤 시약은 암 세포를 만났을 때 특정 색을 발현하고 등등.. 입니다. 환우님들께서 자세한 내역까지 아실 필요는 없다고 생각합니다. 왜냐하면 모든 시약들이 전부 반응이 있다고 하여 100% 암으로 단정할 수도 없고, 없다고 하여 암이 아니라고 단정할 수도 없기 때문입니다. 따라서 BRAF 유전자 검사와 특수 염색을 상황에 맞게 몇가지 조합하여 검사를 해 보고, 다른 소견들과 종합하여 전문가가 판정합니다.

6. 비정형 3단계, 수술을 해야 하는가? 안해도 되는가?

지금까지는 비정형이라는 결과에 대한 개념을 설명드렸습니다만, 실제 비정형으로 진단되는 결절들은 매우 다양하여, 정말 많은 경우의 수가 있습니다. 그러니 내 경우는 어디에 해당할지를 판단하는 것이 정말 중요합니다.

6-1. 비정형 3단계인데, 초음파 소견상 암이 강력히 의심되었고, 총 조직검사 후 갑상선 암으로 진단되었던 사례

아래 초음파 소견은 암이 의심되는 특징을 아주 여러가지 갖고 있습니다. 그런데 세포검사 결과는 비정형 3단계 였습니다. 그렇다면 재검사를 통해 암 가능성이 정말로 없는지를 판명해야 합니다. 이 환자분은 암 가능성이 높았기 때문에 진단이 지체되지 않도록 하기 위해서 세포검사 후 2주 뒤 총조직검사를 다시 했습니다. 진단의 혼선을 피하기 위해 조직을 충분히 많이 채취했습니다. 총조직검사 결과는 갑상선 유두암이었습니다.

6-2. 비정형 3단계라고 나왔지만, 암 가능성이 너무 낮아 양성으로 판정하고 추적검사만 권고한사례

아래 초음파 소견은 양성이 확실히 되는 소견입니다. 이 결절에서 비정형이 나왔다면 괜찮을 가능성이 매우 높습니다. 이 환자분은 세포검사 결과는 비정형 3단계로 나왔지만, 검사 받았던 병원의 주치의 선생님은 양성이라고 판정해 주셨습니다. 저희 병원에 다시 오셔서 초음파 검사를 했는데, 제가 다시 봐도 암 가능성은 극히 낮아서 세포검사를 다시 하지 않았습니다.

6-3. 비정형 3단계라고 나왔는데, 재검사를 해도 또 3단계가 나올 것 같은 애매한 사례

아래 사진은 타병원에서 세포검사 받으신 결과 비정형 3단계로 나왔던 분입니다. 초음파 소견상 암 가능성이 크지 않고, 결절의 길이도 작은 편입니다. 재검사를 해도 비정형 3단계로 나올 가능성이 높았지만 피막과 밀접하게 닿아 있어 혹시 암이면 수술하는게 나을 상황이어서 총조직검사를 다시 했고, 특수 염색 검사를 추가 했습니다. 결과는 다시 비정형 3단계로 나왔고, 세포의 배열, 특수 염색 결과들을 볼 때 암 가능성은 낮을 것으로 평가되어 지금 수술하시는 것 보다는 추적 관찰하는 것으로 방향을 잡은 사례입니다.

6-4. 비정형 3단계라고 나왔지만, 실제로는 여포성 종양이 확실시 되는 사례

아래 사진은 총조직검사상 비정형 3단계가 나온 결절입니다. 그런데 초음파 소견으로는 여포성 종양이 확실시 됩니다. 이 환자분은 갑상선 결절이 점점 커지고 있어서 내원하셨습니다. 초음파 소견은 여포성 종양 가능성이 매우 높습니다. 총조직검사에서 비정형 3단계로 나왔는데, 세포들의 배열이나 피막이 보이는 점 등에서 여포성 종양에 부합했습니다. 그러나 특수 염색 검사 결과는 여포성 종양의 전형적인 결과와는 다르게 나와서 4단계인 여포성 종양으로 판정받지 않고 3단계인 비정형으로 판정을 받았습니다. 그러나 전형적인 초음파 소견과, 여포성 종양의 특징 중 하나인 점점 자라는 속성 등으로 볼 때 여포성 종양이 맞을 것입니다. 더구나 결절의 크기도 크기 때문에 이 환자분의 경우에는 재검사 보다는 수술을 하시는 것이 낫습니다.

비정형 3단계는 전통적으로는 수술이 원칙이었고, 수년전까지는 거의 모두 수술을 했습니다. 그러나 최근에는 불필요한 수술을 최대한 덜 하기 위해 노력합니다. 그러다보니 반대로 암인데 수술을 안하는 경우도 예방을 해야하기 때문에 진단의 정확도를 더욱 높여야만 하게 되었습니다.

그러면 나는 수술을 해야 할까요? 안해도 될까요? 이 질문에 대해서는 위의 예를 들어 설명드린 것처럼 환자 개개인의 상황을 정확히 판단하는 것이 매우 중요합니다.