1. 갑상선에 혹이 있다?!!

갑상선에 이상 소견이 있는지 없는지 모르는 상태에서 하는 검사를 검진이라고 합니다. 대부분의 갑상선 결절은 검진을 통해 우연히 발견됩니다.

1.1 갑상선에 혹이 있다는데 피곤한게 이것 때문일까요?

- 갑상선에 물혹 또는 결절이 있다는 이야기를 예상치 못하게 듣고 나면 갖은 신경이 쓰이고, 여러 증상들이 이것 때문인가 하는 생각이 들 수 있습니다. 그러나, 대부분의 물혹, 결절 (심지어는 암이 있더라도)은 피곤감 같은 전신증상을 유발하지는 않습니다. 왜냐하면, 물혹, 결절, 갑상선암 모두 갑상선 내에서 자리만 차지하고 있을 뿐, 홀몬 기능은 전혀 없기 때문입니다. (단, 아주 일부의 양성종양이 홀몬 기능을 하여 갑상선 기능 항진을 일으키는 경우가 있습니다. 그러나 매우 드문 경우이며, 만일 그렇다면 혈액검사상 이상소견이 발견됩니다.)

1-2. 검진 결과 이상 소견이 있다는데 어떻게 해야 하나요?

- 검진이란 용어의 정의 자체가 "현재 아무 이상 없다고 알고 있는 수검자들에게 이상 소견이 있는지 없는지 본다."는 뜻입니다. 따라서 검진 센터에서 "이상 소견이 있다"는 결과를 받으셨다면 그것이 암이다, 심각하다, 치명적이다 그런 의미는 아닙니다. 이상 소견이 있으나 암은 아니다. 이상 소견이 있으나 위험성이 높지는 않다, 이상 소견이 있으나 위험성은 낮다. 이렇게 진단될 가능성도 얼마든지 있습니다.
- 따라서 검진 결와 갑상선에 이상 소견이 있다는 소견을 들으셨다면 다음 단계에서 하실 일은 그 이상 소견이 1) 조직검사를 해야 할 만큼 위험성이 기준치를 넘는가? 아니면 2) 이상 소견이 있지만 조직검사를 해야 하는 기준치에는 미치지 않는가? 1, 2) 중에 어느 쪽인지 판별하는 것입니다. 이 판별 과정을 진단이라고 합니다. 1) 이라면 조직검사를 해야하고 2) 라면 조직검사는 안해도 되고, 다음 추저검사를 몇 개월 후에 할지 결정하면 됩니다.
- 검진에서 이상 소견이 있다는 통보를 받으셨다면 그 다음에 하실 일은 진단을 받으시는 것입니다. 검진과 진단은 전문성 측면에서 아주 많이 다릅니다. 진단이 필요한 환우님들은 시간이 좀 더 걸리더라도 충분한 전문성을 인정 받은 의료 기관에서 받으셔야 혼선을 최소화할 수 있습니다.

2. 초음파를 보면 암인지 아나요?

- 초음파로 암의 가능성을 상당히 정확하게 예측할 수 있습니다. 그러나 초음파 검사로 암 여부를 진단하지는 않습니다. 예를 들어 저에코 고형성 종양, 세로로 긴 모양, 석회화가 있는 모양 등이 있을 때는 암 가능성이 높습니다. 그러나 그렇게 의심스런 소견이 있다고 다 임인 것은 아닙니다.
- 초음파 검사의 목표는 조직검사를 할지 말지 결정하는 것입니다. 초음파 소견을 기준으로 암 위섬성 등급을 평가하고 각 등급별로 조직검사를 하는 크기 기준을 대입하여 조직검사를 할지 말지 결정합니다.
- 초음파 검사를 통해 조직검사 여부를 결정하는 기준은 대한 갑상선 영상의학회에서 제정한 권고안이 세계적으로도 권위를 인정 받고 있으며, 많은 나라들이 그 기준을 따라 진료합니다. 이에 대한 좀 더 구체적인 내용은 ▶갑상선 초음파를 보면 암인지 아나요? 라는 포스팅에서 자세히 다룬 바 있으니 참고하시기 바랍니다.

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2-1. 모양이 나쁘면 크기가 작아도 암인가요?

- 초음파 검사로 판단하는 것은 1) 모양 2) 크기 두가지입니다. 그 중에서 모양이 더 중요합니다. 모양을 기준으로 등급을 매기고 크기를 각 등급에 대입하여 조직검사를 할지 말지 결정합니다. 따라서 모양이 많이 나쁘면 크기가 작더라도 조직검사 대상에 해당하며, 암일 가능성이 상당히 높을 수도 있습니다.

2-2. 검진센터에서 초음파 후 조직검사를 권고 받았습니다. 암 가능성이 높나요?

- 위에서 말씀드린대로 조직검사를 하는 기준을 적용하면 전체 조직검사 건수 중에서 암이 나오는 건수는 생각보다 높지 않습니다.
- 검진센터의 검사의 목표는 이상 소견이 있는지 없는지 판단하는 것입니다. 검진(=screening)이라는 용어 자체의 정의가 그것입니다. 따라서 검진센터에서는 이상소견이 발견됐을 때 진단을 위해 상급병원 진료를 권고합니다. 이 과정에서 상급병원 진료를 권고하는 사유를 결과지에 적게 되는데, 이 결과지의 단어 하나 하나에 너무 민감하실 필요는 없습니다. 그냥 진단을 위한 검사를 받으시면 되며, 저희 병원에 오시는 경우 조직검사를 안하는 분들도 상당히 많습니다.
- 검진에서 소견이 발견된 후 정밀검사 / 조직검사를 받으실 때 주의 사항에 대해서는 이 문서의 ▶ 3-2-4. 동네병원의 세포/조직검사 받고 대학병원에 가면 진료가 더 빨리 되나요? 에 기술하였습니다. 꼭 읽어보시기 바랍니다.

2-3. 병원을 옮기면 초음파검사를 다시하나요?

- 네, 보통은 다시합니다. 검진센터에서 복사해오신 초음파 영상 복사본은 진료에 큰 도움이 되지만 세포검사를 하는 병원에서 진료하기에 충분한 정보가 담겨있지는 않은 경우가 많습니다.
- 위 2.1 항목에서 말씀 1) 모양, 2) 크기의 평가를 통해 조직검사 여부를 결정하는데 정보가 충분치 않은 경우, 또는 이전 병원에서 제시한 견해와 다를 수 있을 것 같은 경우에는 초음파 검사를 다시 합니다.

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* 지금 초음파 소견이 괜찮은지 문의하기 원하시면 이 카페의 위드심의원 심정석 원장 상담 게시판(https://bit.ly/3mrDKOU) 에 초음파 영상을 올려 주십시요. 화, 금 저녁 9시에 진행하는 라이브 방송에서 제 의견을 말씀드리도록 하겠습니다.

3. 세포/조직검사 진단

3-1. 세침검사(=세포검사)와 조직검사는 다른 건가요?

- 조직검사라는 큰 범주 안에 세침검사가 포함됩니다. 조직검사란 인체에서 조직의 일부를 채취하여 현미경으로 보는 모든 검사법을 일컫습니다. 수술로 떼어내면 수술적 조직검사, 총이라고 부르는 기구로 떼어내면 총조직검사, 가느다란 바늘 (=세침, 일반 주사기 바늘도 해당)로 채취하면 세침검사입니다.

3-1-1. 세침검사와 총조직검사는 어떻게 다른가요?

- 세침검사는 결절에서 주사 바늘로 세포를 흡인하는 방식입니다. 흡인된 세포 알갱이를 현미경으로 보고 진단합니다. 총조직검사는 "총 (gun)" 이라고 부르는 특수 기구를 이용하여 조직의 절편을 채취하여 진단합니다. 날카로운 두개의 날을 스프링을 사용하여 발사하는 방식이기 때문에 채취할 때 "탕" 하는 소리가 납니다. 그래서 총이라는 별명이 붙었습니다. 총조직검사를 하면 채취되는 세포의 양이 더 많고 배열도 살아있기 때문에 더 많은 정보를 얻을 수 있습니다.

- 총조직검사는
: 바늘이 더 굵고 조직을 잘라내는 방식이기 때문에 검사자의 숙련도가 더 많이 필요합니다.
: 총조직검사는 여포성 종양이 의심될 때 특히 유용합니다.
: 결절이 너무 단단하여 세침검사상 판독 불가가 나왔을 때 총조직검사가 유용합니다.
: 그러나 총조직검사를 했으니 난 암인가보다, 그런 상관 관계는 없습니다.

-병원에 따라서, 의사에 따라서 세침흡인과 총조직검사에 대한 선호도는 많이 다르기 때문에 어떤 병원은 세침흡인을 더 많이 하고 어떤 병원은 총조직검사를 더 많이 합니다.

3-2. 세포검사가 틀릴 수도 있다던데 재검사를 해야 하나요?

- 이 질문을 하시는 경우는 아래 둘 둥의 하나 일 것입니다.
- 암이라고 나온 경우: 괜찮다고 바뀌는 경우는 사실상 없습니다. 암이라고 진단되어 너무 놀랍고, 받아들여지지가 않아서 틀릴수도 있다던데, 라고 생각하실 것입니다. 그러나 정말 안타깝게도, 암이라고 진단된 결과가 재검사에 괜찮다고 바뀌기는 정말 어렵습니다. 왜냐하면 "환자분의 결절에서 암세포가 나왔다."는 사실은 변할 수 없기 때문입니다.
- 괜찮다고 나온 경우: 재검사에서 암으로 바뀌는 것은 있을 수 있습니다. 암이라고 하더라도 혹 안에 암세포만 있는게 아닙니다. 그래서 암에서 세포검사를 했더라도 채취할 때 암세포가 안나올 수 있습니다. 그러면 괜찮다고 진단됩니다. 이런 경우 재검사에서 암세포가 채취되면 진단이 암이라고 바뀝니다. 문제는 왜 괜찮다고 나왔는데 또 이런 의문을 갖고 재검사를 알아보시는지, 그 부분도 중요하다고 생각합니다. 혹시 검사 받은 병원에 대한 신뢰가 부족하신 것은 아닌지요? 그것은 정말 큰 문제입니다. 그렇다면 지금 하실 일은 인터넷을 뒤져서 검사 결과가 바뀔 가능성을 검색하거나 진실을 파헤치료고 노력하실 때가 아닙니다. 못미더운 의사가 아니라 팥으로 메주를 쑨대도 믿음이 갈 의사를 찾으셔서 그 분을 주치의로 정하셔야 합니다. 그리고, 지금까지 받으신 진료기록을 제출하시고 재검사를 해야할지 괜찮을지 의뢰하십시요. 재검사가 필요하다면 다시하시고, 그렇지 않다면 안심하시면 됩니다.

3-2-1. 5단계면 암 가능성이 75%인데 재검사를 해야 하나요?

- 5단계로 진단된 경우 암 가능성은 교과서적으로 75% 입니다. 즉, 수술했을 경우 암이 아닐 가능성도 25%나 있다고 해석될 여지가 있습니다. 그러나 우리나라에서는 실제로 암으로 확정되는 경우는 90% 이상인 것으로 알려져 있습니다. 또한, 수술을 하지 않고서는 암이 아니었다는 점을 확인할 방법이 없기 때문에 수술은 필수적입니다.
- 그럼에도 수술하기가 망설여 지시는 분들께서는 재검사보다는 재판독을 의뢰하시는 것이 낫습니다. 재검사는 조직의 채취부터 다시하는 것이고, 재판독은 기왕에 채취된 세포나 조직을 다른 병원에 가져가서 다시 판독을 의뢰하는 것입니다. 내 몸에서 나온 세포가 암세포 맞나? 그 부분만 확인하면 되기 때문에 재판독이 더 효율적입니다.

3-2-2. 가까운 병원에서 세포검사만 먼저 받아도 되나요?

- 대학병원은 몇달 밀려있고, 가까운 병원은 금방된다니 급한 마음에 세포검사만 먼저 가까운 병원에서 받고 싶으실 수 있습니다. 그러나 갑상선 세포검사는 어렵습니다. 결과도 애매하게 나오는 경우가 많습니다. 그러면 일이 오히려 더 복잡해 질 수 있습니다. 한번 꼬여버린 진료를 풀어내는 것은 처음부터 진료를 제대로 받는 것보다 훨씬 어렸습니다. 위의 3-2. 향목도 확인하시고, 아래 3-2-3, 3-2-4 항목도 읽어 보신 후, 가까운 병원에서 빨리 받을지 말지 결정하시기 바랍니다.

3-2-3. 동네병원의 세포검사 결과가 대학병원에서 바뀔수도 있나요?

- 세포검사로 암(5, 6단계)/비정형(3단계)/양성(2단계) 로 진단하는 것은 생각보다 어렵습니다. 양성 세포가 변형하여 암세포가 되는데, 현미경으로 봤을 때 모양이 그렇게 뚜렷하게 다르지 않습니다. 물론 병리과 선생님들은 그 애매한 구분을 하는데 많은 훈련이 되신 분들이지만 세포 형태가 애매한 경계선에 있다면 전문가들이라 하더라도 5단계와 3단계 사이에서 판단이 갈릴 수 있습니다. 따라서 5단계로 진단되어 암으로 판정을 받으신 분들이 타병원에서는 3단계로 진단되어 암은 아니라고 판정 받으실 수 있습니다. 물론 반대의 경우도 있습니다 (3단계였다가 6단계로 진단이 바뀌신 사례: ▶ https://naver.me/FNueoK3p). 5단계와 6단계는 실질적으로는 큰 차이가 없으므로 흔히 다른 판정이 나기도 합니다.

3-2-4. 동네병원의 세포/조직검사 받고 대학병원에 가면 진료가 더 빨리 되나요?

- 대학병원은 몇달 밀려있고, 가까운 병원은 금방된다니 일단 금방 되는 병, 의원에서 세포/조직검사를 받고 가면 더 빨리 진료를 받게 되지 않을까? 네, 그럴수도 있습니다. 그러나 병원 크든 작든 진료의 질이 문제입니다. 분명히 암이 의심된다고 해서 세포/조직검사를 받았는데 괜찮다.. 또는 괜찮은 것 같은데 몇 달뒤에 다시 보자.. 애매하다 등등의 결과가 나오면 (실제로 이런 결과가 암이라고 나오는 경우보다 훨씬 많습니다.), 결과를 신뢰할 수 있을까요?
- 이렇게 생각해보세요. 조직검사 결과는 1) 괜찮다 (양성) 2) 암이다 3) 회색지대 (비정형3단계나 여포성종양) 셋중의 하나로 나옵니다. 지금 가고자 하시는 병원이 1) 괜찮다고 나오면 안심할 수 있는가? 2) 암이라고 나오면 믿을 수 있는가? 3) 회색지대로 나와도 검사가 잘못된 것이 아니라 내 몸에 있던 세포가 회색지대란 점을 수긍할 수 있는가? 1, 2, 3) 모두 믿을 수 있다고 생각되신다면 그 병원에서 검사 받으셔도 됩니다.
- ▶회원님께서 올려주신 후기를 링크해 드립니다. 꼭 보시고, 믿을만한 병원에서 검사 받으십시요.

3-2-5. 세포/조직검사 받고 2차 검사를 금방 다시 받아도 되나요? 3개월을 기다려야 하나요?

- 금방 다시 조직검사를 하면 안된다는 항간의 이야기가 있습니다. 유명 대학병원들에서 그런 이유로 다음 검사를 3개월 후로 잡는 경우가 많다보니 더욱 그런 믿음이 확산되는 것 같습니다. 옛날에 일부 논문들이 검사를 바로 다시하면 세포 형태에 변화가 있을 수 있다는 이야기를 했던 것으로 알고 있습니다. 그러나 실제로는 검사 결과에 미치는 영향은 미미하며, 제 생각에 유명 대학병원들이 그런 방침을 견지했던 이유는 검사 스케줄이 밀리기 때문이 아닐까 싶습니다. 저희 병원의 경우는 2차 검사가 필요하여 내원하신 분들의 경우 이전 검사 일자와 상관 없이 필요하면 바로 조직검사를 합니다. 그리고 이전 검사 일정이 너무 가까와 결과에 영향이 있었던 적은 한차례도 보고되지 않았습니다.

3-3. 유두암 판정을 받았는데 5단계, 6단계 이런건 뭔가요?

- 세포검사 결과는 1단계부터 6단계까지 판정의 등급이 있습니다. 1단계는 세포 부족, 2단계는 양성, 3단계는 비정형, 4단계는 여포성종양, 5 단계는 유두암 의심, 6단계는 유두암입니다. 따라서 담당 의사에게 유두암이란 말씀을 들었다면 5단계나 6단계이실 것입니다.
- 그러나 세포검사 결과를 환자분들께 설명드릴 때 몇단계입니다. 이렇게 말씀드리지는 않는 경우가 많습니다. 환자들께는 생소한 용어일 가능성이 더 많기 때문입니다. 저도 위드심의원에서 진료를 할 때, 몇단계인지 명시되어 있는 병리 결과 보고서를 받습니다만, 환자분께 결과를 말씀드릴 때는 양성입니다. 암입니다. 이렇게 말씀드리지 단계를 말씀드리지는 않습니다.

3-4. 비정형 3단계였다가 재검해서 양성이 나왔는데 괜찮은건가요?

- 이럴 수 있습니다. 비정형 3단계 자체가 회색지대이다 보니 확인 결과 양성인 것으로 판명날 가능성은 얼마든지 있습니다.
- 그러나, 이 질문은 매우 민감한 주제입니다. 일단 양성이 나왔으니 정말 다행스런 일입니다만 뒤에 나온 결과가 맞고 앞에 나온 결과가 틀렸다고 생각할 수는 없습니다. 반대일 수도 있습니다.
- 따라서 진료 기록을 꼼꼼히 검토하여 두 결과중 어느 쪽의 신빙성이 더 높은지 가려내는 과정이 필요합니다. 비정형3단계에 대해서는 ▶ https://naver.me/xxxuDVk6 포스팅에서 따로 자세히 다루었으니 참고하시기 바랍니다.

3-5. 나의 세포검사 결과지에는 왜 단계나 표시되어 있지 않나요?

- 세포검사 결과지에 몇단계인지를 반드시 표기해야 하는 것은 아닙니다. 원래는 양성이다, 암이다, 비정형이다, 여포성 종양이다 이런 진단명을 적었습니다.
- 그러다가 2009년 세계적으로 권위있는 병리과 전문의들이 갑상선 세포검사 결과를 1단계 ~ 6단계로 판독하자는 제안을 하면서, 자신들의 제안을 베데스다 시스템이라고 이름을 붙였습니다. 그 내용이 전 세계적인 공감을 얻어 지금은 베데스다 시스템에 따라서 1단계 ~ 6단계로 나누어 판독하는 것이 대세가 되었습니다. 그러나 이는 자발적인 참여일 뿐, 의무는 없습니다.
- 베데스다 시스템을 간략히 말씀드리면 아래와 같습니다.

단계	의미	암 가능성
1단계	세포부족으로 판독하기 어려운 검체	5 ~ 10%
2단계	양성	0 ~ 3%
3단계	비정형	10 ~ 30%
4단계	여포성 종양	25 ~ 40%
5단계	암 의심	50 ~ 75%
6단계	암	97 ~ 99%

* 지금 조직/세포검사 결과가 괜찮은지 문의하기 원하시면 이 카페의 위드심의원 심정석 원장 상담 게시판 (https://bit.ly/3mrDKOU) 에 초음파 영상과 세포검사 결과지를 올려 주십시요. 화, 금 저녁 9시에 진행하는 라이브 방송에서 제 의견을 말씀드리도록 하겠습니다.

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4. 수술전 / 치료전 검사

위의 3. 항목까지에서 암인지 아닌지를 "진단"하기 위한 검사였다면, 이제부터 하는 검사는 치료의 방법 선택, 수술의 범위 결정을 위한 검사입니다. 가장 중요하게 보는 항목은 결절이 피막이나 주변의 주요 장기에 침습했을 가능성이 있는가? 림프절 전이 가능성은 있는가 등입니다.

4-1. 큰 병원에 가면 세포/조직검사를 다시 하나요?

- 대개는 그렇지 않습니다. 세포/조직검사를 다시 하는 경우보다는 갑상선암을 진단한 병원에서 가져간 슬라이드를 재판독 하는 경우가 더 많습니다. 따라서 수술 받으러 가는 병원에 본인이 암으로 진단된 슬라이드를 갖고 가시는 것은 매우 중요합니다. 그 세포는 환자분의 갑상선 결절에세 채취한 세포임에 틀림 없습니다. 그리고 그 세포가 암세포라조 진단된 것이죠. 수술할 병원에서 그 세포를 다시 판독했을 때 역시 암세포로 진단한다면 첫번째 병원에서 오진했을 가능성은 없어집니다. - 암으로 진단된 것이 믿어지지 않아서 처음부터 검사를 다 다시 받아보기 원하시는 환자분들을 종종 뵙습니다. 그러나 재 확인을 위해서라도 검사를 다 다시 하는 것보다는 재판독이 더 유용한 방법입니다. 처음부터 검사를 다 다시 받으려면 대기 시간이 훨씬 길어져 치료 시기가 늦어지는 등, 득보다 실이 많습니다. - 재 판독에서 암이 양성으로 바뀔 수 있는가? 하는 의문을 갖고 계신분도 많으십니다. 이에 대해서는 위에 있는 chapter 3-2 세포검사가 틀릴 수도 있다던데 재검사를 해야 하나요? 항목을 참고하시기 바랍니다.

4-2. 큰 병원에 가면 초음파 검사를 다시 하나요?

- 대개는 다시합니다. - 암으로 진단된 환자가 상급병원으로 전원되면 수술의 범위를 결정하기 위한 초음파 검사를 합니다. 수술의 범위를 결정하기 위한 초음파는 갑상선 피막 침범 여부, 주변 장기의 침습 여부와 림프절 전이 여부를 집중적으로 관찰합니다.

4-3. 초음파를 봤는데 림프절 전이 여부는 모르나요?

- 갑상선 암과 관련한 초음파 검사는 크게 두가지가 있습니다. 1) 갑상선 내부의 결절이 암인지 보는 검사, 필요하면 조직검사를 시행함. 2) 갑상선 밖의 림프절 상태를 보는 검사. 대개는 수술전에 시행. - 아주 많은 분들이 1) 검사를 하신 후 림프절 전이 여부를 알수 있는가? 왜 나한테 림프절 이야기는 안하는가? 등을 궁금해 하십니다. 1) 검사까지만 하면 림프절에 대해서는 검사 자체를 아직 안한 것이기 때문에 림프절 전이 여부를 이야기할 단계가 아닙니다. 아주 간혹 림프절 전이가 너무 많고 뚜렷해서 갑상선 내부만 보는 중에도 림프절의 전이가 파악되는 경우가 있습니다. 이럴 땐 1) 검사만 했지만 림프절에 전이가 있다는 걸 알 수 있기는 합니다. - 2) 검사는 암으로 확정된 분들이 수술의 범위를 결정하기 위해서 1) 검사와는 별도로 시행합니다. 검사의 초점이 주로 갑상선 밖의 림프절을 보는데 맞춰져 있으므로 1) 과는 다른 검사입니다. - 림프절 전이 여부를 보기 위해서는 2) 초음파 + 경부 CT 를 합니다. 많은 병원들이 두 검사를 모두 하지만 병원에 따라서는 둘중의 하나만 하기도 합니다.

4-4. 초음파와 CT 를 보면 전이가 있는지 확실하게 알 수 있나요?

- 아주 작은 전이 (=의학용어로는 미세전이 또는 현미경적 전이라고 합니다.) 는 초음파나 CT 로 발견하지 못할 수 있습니다. 크기가 좀 커져서 육안적으로 볼 수 있는 크기 (= 의학용어로는 육안적 전이라고합니다.) 가 되면 초음파와 CT 로도 보입니다. - 미세전이의 경우 수술 전에 발견되지 않을 수도 있으나 예후에 영향이 미미하므로 너무 걱정하시지는 않으시길 당부드립니다.

5. 갑상선암, 어느 병원에 가야 하나요?

5-1. 제일 중요한 질문 - 나는 미세유두암인가 아닌가?

- 1cm 이하의 갑상선 유두암을 미세유두암이라고 부릅니다. 미세유두암은 태생은 암이지만 환자의 생명을 위협하지는 않습니다. 암이라면서 위험하지 않다는 말이 언뜻 납득되시진 않을 것입니다. 그래서 이해를 돕기위해 새끼 사자의 사진을 올려드립니다.

이 동물은 분명 사자입니다. 사자는 위험한 동물입니다. 그런데, 이 동물도 위험한가요? 그렇지는 않습니다. 너무 어린 사자이기 때문입니다.

- 새끼 사자가 사자이지만 위험하지 않은 것처럼, 미세유두암도 암이지만 위험하지 않습니다. 그러나 중요한 차이점이 있습니다. 새끼 사자는 와두면 성체가 되어 위험해집니다. 그러나 미세유두암의 상당수 ~ 대부분은 놔둬도 커지지 않습니다. 어쩌면 많은 경우에는 평생 놔둬도 그대로 있을 것이란 증거가 점점 더 많아지고 있습니다.
- 그럼 미세유두암을 꼭 수술하는 것이 맞느냐? 이런 의견이 점점 더 높아지고 있습니다.

5-2. 미세유두암이라면 비수술적 치료도 가능한 병원을 먼저 가보십시요.

- 미세유두암을 수술하면 완치 됩니다. 그러나 수술을 하고 싶지 않은 환자분들이라면 비수술적 치료의 가능성도 있으니, 비수술적 치료를 받을 수 있는 병원 선택하시는 것이 유리할 것입니다.
- 비수술적 치료에는 능동적 감시 (= 그냥 결절을 놔두고 경과만 보는 방법, 자세한 내용은 아래 6-2-1. 항목 참조) 와 고주파절제술 (=미세유두암을 고주파절제술로 치료하고 경과를 보는 방법, 자세한 내용은 아래 6-2-2 항목 참조) 이 있습니다. 이 중에서 능동적 감시는 이제 상당히 많은 대형병원들에 도입되어 있습니다. 그러나 주로 내과 선생님들이 하시기 때문에 환우님들 사이에 유명하신 외과, 이비인후과 교수님들께 진료를 받으시면 비수술적 치료를 받지 못하게 될 가능성이 있습니다. 진료 받기 원하시는 병원이 비수술적 치료를 하는지? 어느 교수님이 하시는지에 대해선 해당병원의 예약팀에 문의하시는 것이 가장 확실합니다.

5-3. 1cm 보다 큰 유두암이거나, 미세유두암이라도 수술을 원하시면 수술하시는 선생님께 가 보십시요.

- 환우님들 사이에서 유명하신 교수님들이 대부분 수술하시는 선생님이십니다. 많은 환우님들이 "어느 교수님이 제일 유명한가?", "어느 교수님이 제일 잘하시나?" 그런 정보에 민감하십니다. - 이 질문은 모든 환우님들이 가질만 하지만 실제로는 유효한 질문이 아닙니다. 여러분이 사는, 아주 잘 아는 동네에서 제일 맛있는 음식점은 어디인가요? 아마 인터넷에 평점 높은 곳이 어딘가 있거나, SNS 에서 소위 핫플레이스라고 하는 집들이 있을 것입니다. 그런데 정말 그 동네 사는 분 입장에서도 그 집이 최고의 맛집인가요? 아마 아닐겁니다. 잘 모르는 사람들 사이에서 오히려 유명할 겁니다. - 그럼 정말 잘하는 분은 누구냐? 그건 그렇게 중요한 문제가 아닙니다. 한국의 의료수준은 정말 세계 최고입니다. 여러분들이 이름을 알 정도면 정말 모두다 잘 하시는 분들이고, 어느분께 가셔도 잘 치료 받으실 수 있을겁니다.

5-3-1. 수술 받으실 분들이 정말로 따져 보셔야 할 것들

5-3-1-1. 접근성

- 집에서 얼마나 먼가? 교통이 편리한가 하는 문제는 생각보다 중요합니다. 수술 받을 때는 어디든 갈 수 있지만, 수술 후 매년 몇차례씩 병원을 다니려면 접근성은 아주 중요한 문제가 됩니다.

5-3-1-2. 로봇이나 내시경 수술을 하시는가?

- 유명한 분들은 뭐든지 잘하실 것 같지만, 그렇지 않은 분들도 많이 계십니다. 만일 환우님은 로봇수술이나 내시경 수술을 받고 싶은데 어렵게 예약하고 외래를 봤더니 내가 찾아간 교수님은 로봇 수술을 안하신다. 그럼 정말 낭패죠. 이런 부분은 해당병원에 예약하시면서 문의하시면 가장 확실히 확인이 가능하십니다.

* 환우님 본인의 현재 상황이 어떠한지 대해서 좀 더 구체적인 가이드를 원하시는 분들은 ▶카페 내의 제 상담 게시판에 초음파 영상과 조직검사 결과지를 올려주세요. 같이 고민하는 시간을 가져보겠습니다.

6. 갑상선암, 어떻게 치료 하나요?

- 최대 직경이 1cm 이하인 미세유두암이라면 수술적 치료 뿐 아니라 비수술적 치료도 동등한 입장에서 치료 옵션 놓고 선택하셔야 합니다. 미세유두암의 수술적 치료와 비수술적 치료는 현재 동등한 치료 성적을 보입니다. 따라서 어느쪽을 선택해도 위험하지 않습니다. 비수술적 치료도 고려 대상으로 삼길 원하신다면 두 옵션이 모두 제공되는 병원에서 진료 받으셔야 합니다.

6-1. 수술적 치료

6-1-1. 절개술이 좋은가요 로봇수술이 좋은가요?

- 충분한 경험이 있는 집도의가 수술하는 경우 최종적인 수술의 성과는 둘다 매우 우수합니다.

- 두 수술법에는 뚜렷한 장단점이 있는데, 일반적으로는 다음과 같이 알려져 있습니다.
   : 절개술은 절개의 범위가 더 좁아 회복 속도가 빠르고, 비용이 저렴한 장점이 있습니다.
   : 로봇수술은 수술 부위를 더 많이 확대해 보면서 수술하기 때문에 더욱 정밀한 수술이 가능하지만, 겨드랑이, 유륜, 구강내, 귀뒤 등 절개부위로부터 갑상선까지 로봇수술 기구를 진입시켜야 하기 때문에 수술의 범위가 더 넓고, 회복이 좀 더 느리며, 비용이 비싼 단점이 있습니다.

6-1-2. 로봇수술의 종류와 장단점

- 한 회원님께서 정리해 주신 글인데 이해하기 쉽게 잘 정리해 주셔서 보시면 도움이 많이 될 것 같습니다. 링크합니다.

갑상선 로봇수술의 종류와 장단점 (https://naver.me/xCixUmNm)

6-1-3. 다빈치와 바바 중에 어느 수술이 더 좋은가요?

- 많이 궁금해 하시는 주제입니다만 사실은 질문이 성립하지 않습니다.
- 다빈치는 수술용 로봇의 제품 이름입니다. 여러 수술용 로봇 중에서 가장 점유율이 높은 로봇의 이름입니다. 바바 (BABA)는 여러가지 로봇 수술 방법중 한가지의 이름입니다. 따라서 다빈치란 로봇 기계로 바바 수술을 할 수도 있고, 다른 수술을 할 수도 있습니다. 물론 다른 로봇 제품으로 바바 수술을 할 수도 있습니다.

6-1-4. 수술 후 합병증

- 갑상선 수술은 안전하여 합병증 발생율이 매우 낮습니다. 그러나 수술 후 목소리 변성, 저 칼슘혈증, 갑상선 기능저하증 등이 발생할 수 있습니다.
- 목소리 변성은 대개 일시적이므로 대개 수술 전에는 크게 개의하시지 않지만, 막상 발생하면 상당한 불편을 호소하십니다. 카페에 올라오는 후기의 빈도를 보면 생각보다는 자주 목소리 변성이 발생하는 것 같습니다. 다음 링크를 통하여 환우님들의 후기를 확인하실 수 있습니다.

6-2. 비수술적 치료

- 갑상선 유두암 중에서도 1cm 이하의 작은 유두암을 미세유두암이라고 부릅니다. 미세 갑상선 유두암의 대부분은 인체에 해를 끼치지 않고 잠복상태로 있을 것이라고 보입니다. 그러나 일부는 진행성 갑상선암이 초기에 발견된 것으로, 시간이 지나면서 크기가 커지거나 전이를 일으킬 수 있습니다. 대규모 연구에서 미세 갑상선 유두암으로 인한 원격 전이는 0.1%, 사망은 0.04%에서만 발생하며 대부분의 미세 갑상선 유두암이 예후는 양호합니다.
특히 원격 전이나 사망과 연관된 미세 갑상선 유두암의 경우 진단 당시부터 림프절 또는 원격 전이가 동반된 상태였습니다. 돌려 생각하면, 이학적, 영상학적 검사에서 갑상선 밖으로의 침범이나 전이를 보이지 않는 저위험 미세 갑상선 유두암 환자에서는 원격 전이 도는 사망 확률은 거의 없는 것으로 생각됩니다.
이에 따라 30여년 전부터 치료하지 않고 관찰만 정기적으로 하는 능동적 감시 (=적극적 관찰, active surveillance) 가 또하나의 표준 치료법으로 자리 잡았고, 더 최근에는 열 에너지를 이용하여 혹만 치료하는 고주파 절제술도 의료 현장에 도입되고 있습니다.

6-2-1 능동적 감시 (=적극적 관찰, active surveillance)

* 이 chapter의 많은 부분은 분당서울대에서 미세 갑상선 유두암으로 진단 받으신 환자분들께 수술과 능동적 감시 (=적극적 관찰, active surveillance) 를 선택하실 수 있도록 드리는 자료에서 분당서울대 문재훈 교수님의 허락을 받고 발췌 게재 했습니다.

능동적 감시는 미세유두암을 그대로 두고 추적검사만 적극적으로 하는 치료방법입니다.

- 미세 유두암은 수술하는 것보다 그냥 두는 것이 더 안전할 수도 있다는 이론이 30여년 전부터 일본의 Kuma 병원을 중심으로 제기되었습니다. 수술과 전신마취 자체의 위험성도 있으니 그것까지 고려하면 그냥 두는 것이 더 이익이란 주장입니다. 상당히 타당성이 있었고, 실제로 Kuma 병원에서는 환자들을 수술하지 않고 능동적 감시를 했는데 결과도 좋았습니다. 몇년 전부터는 국내에도 도입되어 많은 분들이 능동적 감시를 하고 계십니다.

6-2-1-1 미세유두암도 수술해보면 림프절에 미세전이가 나온다는데, 그러면 수술을 해야 하는 것 아닌가요?

- 미세유두암을 수술해보면 림프절에 미세전이가 있다는 것은 오래전부터 알려진 사실입니다. 그러나 예후에 미치는 영향이 매우 미미하다고 알려져 있습니다. 적극적 관찰을 해 보면 대부분의 갑상선 미세유두암이 아주 오래동안 변동 없이 그대로 있습니다. 그렇다면 림프절에 있는 미세전이도 그대로 있을 것이며, 그대로 있다면 미세 유두암이든 미세 전이 림프절이든 환자분께 위해를 끼치지 않겠죠.
- 반면 5 ~ 15% 정도의 환자분들은 미세유두암이 자란다는 것이 밝혀지고 있는데, 수술을 그 때해도 늦지 않습니다. 그리고 그 때 수술해서 림프절에 미세전이가 있었다는 것이 밝혀지겠습니다만, 능동적 감시 기간만큼 수술이 늦어진 것이 환자의 사망으로 이어진 경우는 한건도 없없다고 그간의 연구결과들이 밝히고 있습니다.
- 아래 그림은 갑상선 절제술을 바로 한 분들과 적극적 관찰을 한 분들 (추후 수술 받으신 분들을 포함하더라도) 사이에 예후의 차이가 없음을 보여줍니다.

- 최근 서울아산병원에서 그간 나온 능동적 감시 환자들에 대한 연구결과를 집대성하여 리뷰 논문을 발표했는데, 능동적 감시를 한 환자들의 치료 결과는 매우 안전했으나, 8 ~ 32 %의 환자들이 능동적 감시 중 수술을 했다고 했습니다. 환자분들이 수술을 받은 주된 이유는 미세유두암에 실제적으로 위험한 변화가 있었기 때문이 아니라 주로 심리적 불안감때문이었다고 밝혔습니다.

6-2-1-2 나도 능동적 감시를 할 수 있나요?

- 미세유두암 환자라고 하여 모두 능동적 감시의 대상이 되지는 않습니다. 일반적으로는 저위험군 미세유두암인 경우 능동적 감시의 좋은 후보 환자로 생각합니다. 여기서 저위험군이란 갑상선 피막에 침범도 없고, 림프절 전이도 없는 경우를 말합니다.

6-2-1-3 능동적 감시를 할지 말지 왜 환자가 정하나요?

갑상선 엽 절제술: 갑상선이 포함된 갑상선 한 쪽만 전신마취 하 수술로 절제하는 방법.

적극적 감시요법: 암 발견 즉시 수술하는 대신, 정기적인 검사로 암의 진행 여부를 관찰하는 방법. 추적 중 병이 진행할 경우는 적절한 수술적 치료를 시행하게 됨. 일부의 진행할 암은 놓치지 않고 수술하고, 불필요한 수술은 최소화 하자는 방법.

- 의사들은 환자분이 능동적검사를 하셔도 충분히 안전하다는 것을 확인한 후 수술과 능동적 감시 중 한가지를 택하시도록 권고합니다. 이 선택은 o 와 x 중에서 선택하시는 것이 아니라 o 와 o 중에서 선택하는 셈입니다. 그러면 환자는 어떻게 선택해야 할까요?
- 암을 놔두는게 여러모로 찜찜하고 마음이 불편할 것 같으시면 수술을 선택하시면 되고, 수술하는 것이 싫으시면 능동적 감시를 선택하시면 됩니다. 의사는 환자분의 마음을 알 수는 없기 때문에 선택권을 환자분께 드리는 것입니다.

어떤 선택을 할까요? 이 선택에는 옳고 그름이 없습니다.
환자분에게 잘 맞는 선택을 하시면 됩니다.

분당서울대병원 decision aid 에서

6-2-1-4 능동적 감시와 수술의 장단점 비교

	수술 (엽 절제술)	적극적 관찰 (능동적 감시)
흉터	수술 후 목 부위에 흉터가 생기는데, 수술 방법에 대해서는 외부로 보이지 않게 할 수 있습니다.	없음
목소리 변화 (0.6%)	고음 이상, 목소리 피곤감, 쉰 목소리의 증상이 생길 수 있으나 대부분 3 ~ 6개월 이내에 회복되며, 매우 일부에서만 영구적으로 남습니다.	없음
저칼슘혈증 (0.5%)	일시적 손발 저림, 마비, 경련 등의 증상이 생길 수 있고, 칼슘, 비타민 D 보충이 필요할 수 있으나, 대부분 3 ~ 6개월 이내 회복됩니다.	없음
갑상선 호르몬 복용 (20%)	수술로 갑상선 절반을 제거하면 기저 갑상선 기능이 좋지 않았던 환자는 수술 후 갑상선 호르몬제 복용이 필요할 수 있습니다.	없음
재발율 (2~4%)	초기에 갑상선암을 제거함으로써 병의 진행 가능성은 최소화 하여도 남이 있는 반대 쪽 엽, 또는 측경부 림프절로의 재발이 가능합니다. 이 경우 재수술이 필요하며, 수술 후 방사선 동위원소 치료가 추가적으로 필요할 수 있습니다.
추적 중 암의 진행 (5년간 5 ~ 7%)		5년간 추적 중 5% 의 환자에서 미세유두암의 크기가 증가, 1.7% 에서 림프절 전이의 발생이 보고되었습니다. 추적 중 병이 진행하는 경우 수술을 시행해야 하고, 병의 진행 정도에 따라 수술의 범위가 넓어질 수 있습니다. 처음부터 수술했다면 엽절제를 했을 유두암이 전절제가 필요한 상태로 진행할 수 있으며, 이 경우 수술과 관련한 합병증도 더 높아질 수 있습니다. 적극적 감시 중 유두암의 진행이 있거나, 진행이 없더라도 도중에 수술을 한 경우는 15% 였고, 이 환자들이 재발, 원격전이, 사망한 사례는 없었다고 보고되어 있습니다. 그러나 적극적 감시 요법은 아직까지 10년이상 장기간의 추적 결과 및 진행 후 수술에 따르는 병의 경과에 대해 잘 알려주 있지 않습니다.

* 지금 능동적 감시를 할 수 있는 상태인지 문의하기 원하시면 네이버 카페의 위드심의원 심정석 원장 상담 게시판 (https://bit.ly/3mrDKOU) 에 초음파 영상과 세포검사 결과지를 올려 주십시요. 화, 금 저녁 9시에 진행하는 라이브 방송에서 제 의견을 말씀드리도록 하겠습니다.

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6-2-2 고주파 후 능동적 감시

고주파절제술로 미세유두암을 치료 후 추적관찰하는 방법입니다. 미세유두암만 제거되고 갑상선 실질은 그대로 보존됩니다.

- 미세유두암을 그냥 놔두고 능동적 감시를 하는 것보다는 고주파절제술로 치료를 하고 능동적 감시를 하면 더 낫지 않겠느냐는 의견이 대두되었습니다. 이 아이디어는 10여년 전부터 있었고, 고령자이거나 전신 질환으로 인해 마취 자체가 불가능한 분들에게는 고주파 치료를 한 경우들이 있었습니다. 그리고 그 분들의 결과도 매우 좋았습니다. 현재 미세유두암을 고주파 치료 후 능동적 감시를 하는 케이스가 제일 많은 나라는 중국입니다. 중국이 우리나라보다 고주파를 더 잘해서가 아니라 의료 규제의 장벽이 낮기 때문입니다. 최근들어 고주파로 치료 후 1, 2년 후에 보니 효과가 매우 좋다는 보고가 계속 나오고 있습니다. 그러나, 갑상선 미세 유두암은 그냥 놔둬도 1, 2년 동안은 아무탈 없는 환자가 워낙 많기 때문에 고주파 치료 후 1, 2년 뒤 결과가 좋았다는 보고는 사실 큰 의미가 없습니다. 지금은 갑상선 미세유두암의 고주파절제술 후 결과가 좋았다는 논문이 쏟아지다시피 하고 있습니다.
- 위드심의원은 2006년부터 2009년 사이에 미세유두암 환자 5분을 고주파절제술로 치료했습니다. 이 분들이 최근 치료 후 10년이 모두 경과하셨습니다. 5분 모두 건강하시며, 치료한 미세유두암은 현재 흔적도 찾을 수 없고, 주변 조직이나 몸의 어디로도 전이하지 않았습니다. 저희들은 이 결과를 2020년 9월, 국제 학술대회 KCR 2020 에서 발표하였습니다. 저희 연구 결과는 치료 후 10년이 경과한 환자들을 보고한 세계 첫 사례입니다. 참여한 환자 수가 5명으로 적은 것은 저희 의원에서 더 이상 치료를 해 드리지 않았기 때문입니다. 당시에도 기술적, 이론적으로는 확신이 있었지만, 완치 사례가 충분히 축적된 후 다시 시작해야 하겠다고 생각하고 기다리고 있었습니다.
- 2021년부터는 임상 연구 단계로서 고주파절제술로 치료했을 때 재발위험성이 극히 낮을 것으로 예상되는 환자분들을 대상으로 치료를 하고 있습니다.

위드심의원에서 미세유두암을 고주파절제술로 치료하는 기준 (2021.11. 작성)

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유두암

갑상선 암에도 종류가 몇가지 있습니다. 그 중에서 가장 흔히 진단되고, 예후가 좋아서 거북이 암이라고도 부르는 암이 유두암 입니다.

유두암 > 미세유두암

유두암 중에서 최대 직경이 10mm 이하인 유두암을 미세유두암이라고 부릅니다. 고주파로 갑상선암을 치료하는 대상은 현재 미세유두암인 경우입니다.
그러나 저희 위드심의원에서는 아직 미세유두암에 대한 고주파절제술이 한국에서는 보험 체계에 편입되지 않은 임상 연구단계임을 고려하여 미세유두암 중에서도 더 안정성이 높은 경우에만 치료를 하고 있습니다. (이 기준은 위드심의원 고유의 기준이며, 다른 병원에서는 다른 기준을 적용할 수도 있음을 알려드립니다.)

유두암 > 미세유두암 > 저위험군 미세유두암

미세유두암 중에서 피막 침범이 없고, 림프절 전이가 없고, 타 장기의 원격 전이가 없는 경우를 저위험군 미세유두암이라고 합니다. 위드심 의원에서는 저위험군 미세유두암 중에서도 아래 기준에 해당하는 경우만 고주파절제술을 시행하고 있습니다.
거듭 말씀드립니다만, 위드심 의원에서 이런 기준을 적용하는 이유는 고주파로 암 세포를 치료하지 못해서도 아니고, 고주파절제술의 위험성이 커서도 아닙니다. 아직은 고주파를 적극적으로 활용할 때가 덜 되었다고 생각하기 때문입니다.

유두암 > 미세유두암 > 저위험군 미세유두암 > 단발성미세유두암

저위험군 미세유두암인데, 갑상선 내에 미세유두암이 여러개 있는 경우도 있습니다. 이런 경우 다발성 미세유두암이라고 합니다. 위드심의원에서는 아직 다발성 미세 유두암의 경우는 고주파 열치료술을 시행하지 않고 있습니다.

유두암 > 미세유두암 > 저위험군 미세유두암 > 단발성미세유두암 > 안전한 소인을 2개 이상 가진 경우

다음의 몇가지 요인들은 재발율에 영향을 미친다고 알려져 있습니다. 위드심의원에는 아래 요인 중 2가지 이상 해당하는 경우 고주파 절제술을 "고려" 합니다.

1. 7mm 보다 작은 미세유두암은 그보다 큰 경우에 비해 재발/전이율이 낮습니다.
2. 여성은 남성보다 재발율이 낮습니다.
3. 40세 이상인 경우 젊은 환자에 비해 재발율이 낮습니다.
4. 과거의 영상 기록으로 2년 이상 크기와 모양의 변화가 없음이 확인 된 경우

마지막으로 수술을 왜 안하려고 하시는지도 많이 중요합니다. 특히 고령, 지병이 있는 경우, 과거 수술 또는 마취로 인해 큰 위협 요소가 있는 경우 등에는 좀 더 넓은 기준을 적용할 수 있습니다.