위드심

갑상선암의 진단과 치료

1. 갑상선에 혹이 있다?!!

갑상선에 이상 소견이 있는지 없는지 모르는 상태에서 하는 검사를 검진이라고 합니다. 대부분의 갑상선 결절은 검진을 통해 우연히 발견됩니다.

1.1 갑상선에 혹이 있다는데 피곤한게 이것 때문일까요?

- 갑상선에 물혹 또는 결절이 있다는 이야기를 예상치 못하게 듣고 나면 갖은 신경이 쓰이고, 여러 증상들이 이것 때문인가 하는 생각이 들 수 있습니다. 그러나, 대부분의 물혹, 결절 (심지어는 암이 있더라도)은 피곤감 같은 전신증상을 유발하지는 않습니다. 왜냐하면, 물혹, 결절, 갑상선암 모두 갑상선 내에서 자리만 차지하고 있을 뿐, 홀몬 기능은 전혀 없기 때문입니다. (단, 아주 일부의 양성종양이 홀몬 기능을 하여 갑상선 기능 항진을 일으키는 경우가 있습니다. 그러나 매우 드문 경우이며, 만일 그렇다면 혈액검사상 이상소견이 발견됩니다.)

1-2. 동네병원에서 세포검사 받아도 되나요?

- 초음파 결과 세포/조직검사를 권고 받으신 분들은 암이 아닐까 하는 두려움에 한동안 사로잡힙니다. 이 때 가장 흔히 하시는 실수는 서두르는 것입니다. 대학병원은 몇달 밀려있고, 가까운 병원은 금방된다니 일단 금방 되는 병, 의원에서 세포/조직검사를 받으십니다.

- 암이 의심되는 경우 가까운 의료기관에서 조직검사 -> 암 확진 -> 대학병원에서 수술 이렇게 하는 절차는 아무 문제가 없습니다. 그런데 조직검사상 암이 안 나왔을 때는 혼란스러워지기도 합니다. 분명히 암이 의심된다고 해서 세포검사를 받았는데 괜찮다... 또는 괜찮은 것 같은데 몇 달뒤에 다시 보자... 이런 결과가 나오면, 사실은 좋은 결과지만 의료기관을 신뢰하지 못하면 걱정에서 헤어나지를 못합니다. 이 카페에는 이런 의구심으로 가입하시는 분들이 정말 많습니다.

- 세포/조직검사는 1, 2, 3차 병원이 중요한 것은 아닙니다. 가까운 곳에서 빨리 검사 받으시는 것도 좋습니다만, 믿을만한 병원인지는 먼저 따져 보시고 검사 받으셔야 합니다. 갑상선 영상의학 분야의 학문적 발전은 1990년데 이후에 집중적으로 이루어졌기 때문에 실제로 의료기관간 편차가 상당히 있습니다.

2. 초음파를 보면 암인지 아나요?

- 초음파로 암의 가능성을 상당히 정확하게 예측할 수 있습니다. 그러나 초음파 검사로 암 여부를 진단하지는 않습니다. 예를 들어 저에코 고형성 종양, 세로로 긴 모양, 석회화가 있는 모양 등이 있을 때는 암 가능성이 높습니다. 그러나 그렇게 의심스런 소견이 있다고 다 암인 것은 아닙니다.

- 초음파 검사의 목표는 조직검사를 할지 말지 결정하는 것입니다. 초음파 소견을 기준으로 암 위험성 등급을 평가하고 각 등급별로 조직검사를 하는 크기 기준을 대입하여 조직검사를 할지 말지 결정합니다.

- 초음파 검사를 통해 조직검사 여부를 결정하는 기준은 대한 갑상선 영상의학회에서 제정한 권고안이 세계적으로도 권위를 인정 받고 있으며, 많은 나라들이 그 기준을 따라 진료합니다. 이에 대한 좀 더 구체적인 내용은 ▶갑상선 초음파를 보면 암인지 아나요?라는 포스팅에서 자세히 다룬 바 있으니 참고하시기 바랍니다.

2-1. 모양이 나쁘면 크기가 작아도 암인가요?

- 초음파 검사로 판단하는 것은 1) 모양 2) 크기 두가지입니다. 그 중에서 모양이 더 중요합니다. 모양을 기준으로 등급을 매기고 크기를 각 등급에 대입하여 조직검사를 할지 말지 결정합니다. 따라서 모양이 많이 나쁘면 크기가 작더라도 조직검사 대상에 해당하며, 암일 가능성이 상당히 높을 수도 있습니다.

2-2. 검진센터에서 초음파 후 조직검사를 권고 받았습니다. 암 가능성이 높나요?

- 위에서 말씀드린대로 조직검사를 하는 기준을 적용하면 전체 조직검사 건수 중에서 암이 나오는 건수는 생각보다 높지 않습니다.

- 검진센터의 검사의 목표는 이상 소견이 있는지 없는지 판단하는 것입니다. 검진(=screening)이라는 용어 자체의 정의가 그것입니다. 따라서 검진센터에서는 이상소견이 발견됐을 때 진단을 위해 상급병원 진료를 권고합니다. 이 과정에서 상급병원 진료를 권고하는 사유를 결과지에 적게 되는데, 이 결과지의 단어 하나 하나에 너무 민감하실 필요는 없습니다. 그냥 진단을 위한 검사를 받으시면 되며, 저희 병원에 오시는 경우 조직검사를 안하는 분들도 상당히 많습니다.

- 검진에서 소견이 발견된 후 정밀검사 / 조직검사를 받으실 때 주의 사항에 대해서는 이 문서의 ▶ chapter 1-2. 동네병원에서 세포검사 받아도 되나요?에 기술하였습니다. 꼭 읽어보시기 바랍니다.

2-3. 병원을 옮기면 초음파검사를 다시하나요?

- 네, 보통은 다시합니다. 검진센터에서 복사해오신 초음파 영상 복사본은 진료에 큰 도움이 되지만 세포검사를 하는 병원에서 진료하기에 충분한 정보가 담겨있지는 않은 경우가 많습니다.

- 위 2.1 항목에서 말씀 1) 모양, 2) 크기의 평가를 통해 조직검사 여부를 결정하는데 정보가 충분치 않은 경우, 또는 이전 병원에서 제시한 견해와 다를 수 있을 것 같은 경우에는 초음파 검사를 다시 합니다.

2-4. 초음파 결과를 받았는데 맞는건가요?

- 병원에서 갑상선 진료를 받으셨는데, 병원측이 제시한 결과와 환우님이 인터넷에서 찾아본 것이 서로 맞지 않는 경우, 결론은 둘중의 하나일 것입니다.

1. 병원이 석회의 중요성을 간과하고 판단을 잘못 했다.
2. 환우님이 잘못 판단했다.

- 어떻게 확인해야 할까요? 1) 병원에 다시 가셔서 인터넷에서 검색한 내용에 대해서 문의를 하고 확인을 받는다. 2) 다른 제 3의 전문가에게 가서 진료를 받는다. 단, 이 때는 기존 병원의 진료 기록을 모두 갖고 가셔야 하고, 궁금해 하시는 부분을 포함하여, 무엇을 확인하고 싶은지 요청을 한 후에 진료를 받으셔야 합니다. 그리고 이번에 찾아가는 전문가는 팥으로 메주를 쑨다고 해도 믿을 수 있을만큼 충분히 신뢰할 수 있는 분이어야 합니다.

- 또다른 측면에서 말씀드리겠습니다. 인터넷이 사람 잡는 경우를 참 많이 봅니다. 사실은 진료를 제대로 잘 받았는데, 괜히 인터넷 보다가 배가 산으로 가는거죠. 이렇게 되는데는 병원이 잘못한 지분도 분명히 있습니다. 신뢰를 드리지 못한거죠.

* 지금 초음파 소견이 괜찮은지 문의하기 원하시면 위드심의원 심정석 원장 상담 게시판(https://bit.ly/3mrDKOU)에 초음파 영상을 올려 주십시요. 화, 금 저녁 9시에 진행하는 라이브 방송에서 제 의견을 말씀드리도록 하겠습니다.

3. 세포/조직검사 진단

3-1. 세침검사(=세포검사)와 조직검사는 다른 건가요?

- 조직검사라는 큰 범주 안에 세침검사가 포함됩니다. 조직검사란 인체에서 조직의 일부를 채취하여 현미경으로 보는 모든 검사법을 일컫습니다. 수술로 떼어내면 수술적 조직검사, 총이라고 부르는 기구로 떼어내면 총조직검사, 가느다란 바늘(=세침, 일반 주사기 바늘도 해당)로 채취하면 세침검사입니다.

3-1-1. 세침검사와 총조직검사는 어떻게 다른가요?

- 세침검사는 결절에서 주사 바늘로 세포를 흡인하는 방식입니다. 흡인된 세포 알갱이를 현미경으로 보고 진단합니다. 총조직검사는 "총 (gun)" 이라고 부르는 특수 기구를 이용하여 조직의 절편을 채취하여 진단합니다. 날카로운 두개의 날을 스프링을 사용하여 발사하는 방식이기 때문에 채취할 때 "탕" 하는 소리가 납니다. 그래서 총이라는 별명이 붙었습니다. 총조직검사를 하면 채취되는 세포의 양이 더 많고 배열도 살아있기 때문에 더 많은 정보를 얻을 수 있습니다.

- 총조직검사는
   : 바늘이 더 굵고 조직을 잘라내는 방식이기 때문에 검사자의 숙련도가 더 많이 필요합니다.
   : 총조직검사는 여포성 종양이 의심될 때 특히 유용합니다.
   : 결절이 너무 단단하여 세침검사상 판독 불가가 나왔을 때 총조직검사가 유용합니다.
   : 그러나 총조직검사를 했으니 난 암인가보다, 그런 상관 관계는 없습니다.

- 병원에 따라서, 의사에 따라서 세침흡인과 총조직검사에 대한 선호도는 많이 다르기 때문에 어떤 병원은 세침흡인을 더 많이 하고 어떤 병원은 총조직검사를 더 많이 합니다.

3-2. 세포검사가 틀릴 수도 있다던데 재검사를 해야 하나요?

- 암이라고 나온 경우가 괜찮다고 바뀌는 경우는 사실상 없습니다. 왜냐하면 "환자분의 결절에서 암세포가 나왔다."는 사실은 변할 수 없기 때문입니다.

- 괜찮다고 나왔는데, 암으로 바뀌는 것은 있을 수 있습니다. 암이라고 하더라도 혹 안에 암세포만 있는게 아닙니다. 그래서 암에서 세포검사를 했더라도 채취할 때 암세포가 안나올 수 있습니다. 그러면 괜찮다고 진단됩니다. 이런 경우 재검사에서 암세포가 채취되면 진단이 암이라고 바뀝니다.

3-2-1. 5단계면 암 가능성이 75%인데 재검사를 해야 하나요?

- 5단계로 진단된 경우 암 가능성은 교과서적으로 75% 입니다. 즉, 수술했을 경우 암이 아닐 가능성도 25%나 있다고 해석될 여지가 있습니다. 그러나 우리나라에서는 실제로 암으로 확정되는 경우는 90% 이상인 것으로 알려져 있습니다. 또한, 수술을 하지 않고서는 암이 아니었다는 점을 확인할 방법이 없기 때문에 수술은 필수적입니다.

- 그럼에도 수술하기가 망설여 지시는 분들께서는 재검사보다는 재판독을 의뢰하시는 것이 낫습니다. 재검사는 조직의 채취부터 다시하는 것이고, 재판독은 기왕에 채취된 세포나 조직을 다른 병원에 가져가서 다시 판독을 의뢰하는 것입니다. 내 몸에서 나온 세포가 암세포 맞나? 그 부분만 확인하면 되기 때문에 재판독이 더 효율적입니다.

3-2-2. 동네병원의 세포검사 결과가 대학병원에서 바뀔수도 있나요?

- 세포검사로 암(5, 6단계)/비정형(3단계)/양성(2단계) 로 진단하는 것은 생각보다 어렵습니다. 양성 세포가 변형하여 암세포가 되는데, 현미경으로 봤을 때 모양이 그렇게 뚜렷하게 다르지 않습니다. 물론 병리과 선생님들은 그 애매한 구분을 하는데 많은 훈련이 되신 분들이지만 세포 형태가 애매한 경계선에 있다면 전문가들이라 하더라도 5단계와 3단계 사이에서 판단이 갈릴 수 있습니다. 따라서 5단계로 진단되어 암으로 판정을 받으신 분들이 타병원에서는 3단계로 진단되어 암은 아니라고 판정 받으실 수 있습니다. 물론 반대의 경우도 있습니다 (3단계였다가 6단계로 진단이 바뀌신 사례: ▶ https://naver.me/FNueoK3p). 5단계와 6단계는 실질적으로는 큰 차이가 없으므로 흔히 다른 판정이 나기도 합니다.

3-3. 유두암 판정을 받았는데 5단계, 6단계 이런건 뭔가요?

- 세포검사 결과는 1단계부터 6단계까지 판정의 등급이 있습니다. 1단계는 세포 부족, 2단계는 양성, 3단계는 비정형, 4단계는 여포성종양, 5 단계는 유두암 의심, 6단계는 유두암입니다. 따라서 담당 의사에게 유두암이란 말씀을 들었다면 5단계나 6단계이실 것입니다.

- 그러나 세포검사 결과를 환자분들께 설명드릴 때 몇단계입니다. 이렇게 말씀드리지는 않는 경우가 많습니다. 환자들께는 생소한 용어일 가능성이 더 많기 때문입니다. 저도 위드심의원에서 진료를 할 때, 몇단계인지 명시되어 있는 병리 결과 보고서를 받습니다만, 환자분께 결과를 말씀드릴 때는 양성입니다. 암입니다. 이렇게 말씀드리지 단계를 말씀드리지는 않습니다.

3-4. 비정형 3단계였다가 재검해서 양성이 나왔는데 괜찮은 건가요?

- 이럴 수 있습니다. 비정형 3단계 자체가 회색지대이다 보니 확인 결과 양성인 것으로 판명날 가능성은 얼마든지 있습니다.

- 그러나, 이 질문은 매우 민감한 주제입니다. 일단 양성이 나왔으니 정말 다행스런 일입니다만 뒤에 나온 결과가 맞고 앞에 나온 결과가 틀렸다고 생각할 수는 없습니다. 반대일 수도 있습니다.

- 따라서 진료 기록을 꼼꼼히 검토하여 두 결과중 어느 쪽의 신빙성이 더 높은지 가려내는 과정이 필요합니다. 비정형3단계에 대해서는 ▶ https://naver.me/xxxuDVk6 포스팅에서 따로 자세히 다루었으니 참고하시기 바랍니다.

3-5. 나의 세포검사 결과지에는 왜 단계나 표시되어 있지 않나요?

- 세포검사 결과지에 몇단계인지를 반드시 표기해야 하는 것은 아닙니다. 원래는 양성이다, 암이다, 비정형이다, 여포성 종양이다 이런 진단명을 적었습니다.

- 그러다가 2009년 세계적으로 권위있는 병리과 전문의들이 갑상선 세포검사 결과를 1단계 ~ 6단계로 판독하자는 제안을 하면서, 자신들의 제안을 베데스다 시스템이라고 이름을 붙였습니다. 그 내용이 전 세계적인 공감을 얻어 지금은 베데스다 시스템에 따라서 1단계 ~ 6단계로 나누어 판독하는 것이 대세가 되었습니다. 그러나 이는 자발적인 참여일 뿐, 의무는 없습니다.

- 베데스다 시스템을 간략히 말씀드리면 아래와 같습니다.

단계 의미 암 가능성
1단계 세포부족으로 판독하기 어려운 검체 5 ~ 10%
2단계 양성 0 ~ 3%
3단계 비정형 10 ~ 30%
4단계 여포성 종양 25 ~ 40%
5단계 암 의심 50 ~ 75%
6단계 97 ~ 99%


* 지금 조직/세포검사 결과가 괜찮은지 문의하기 원하시면 위드심의원 심정석 원장 상담 게시판 (https://bit.ly/3mrDKOU) 에 초음파 영상과 세포검사 결과지를 올려 주십시요. 화, 금 저녁 9시에 진행하는 라이브 방송에서 제 의견을 말씀드리도록 하겠습니다.

4. 수술전 / 치료전 검사

위의 3. 항목까지에서 암인지 아닌지를 "진단"하기 위한 검사였다면, 이제부터 하는 검사는 치료의 방법 선택, 수술의 범위 결정을 위한 검사입니다. 가장 중요하게 보는 항목은 결절이 피막이나 주변의 주요 장기에 침습했을 가능성이 있는가? 림프절 전이 가능성은 있는가 등입니다.

4-1. 큰 병원에 가면 세포/조직검사를 다시 하나요?

- 대개는 그렇지 않습니다. 세포/조직검사를 다시 하는 경우보다는 갑상선암을 진단한 병원에서 가져간 슬라이드를 재판독 하는 경우가 더 많습니다. 따라서 수술 받으러 가는 병원에 본인이 암으로 진단된 슬라이드를 갖고 가시는 것은 매우 중요합니다. 그 세포는 환자분의 갑상선 결절에세 채취한 세포임에 틀림 없습니다. 그리고 그 세포가 암세포라조 진단된 것이죠. 수술할 병원에서 그 세포를 다시 판독했을 때 역시 암세포로 진단한다면 첫번째 병원에서 오진했을 가능성은 없어집니다.

- 암으로 진단된 것이 믿어지지 않아서 처음부터 검사를 다 다시 받아보기 원하시는 환자분들을 종종 뵙습니다. 그러나 재 확인을 위해서라도 검사를 다 다시 하는 것보다는 재판독이 더 유용한 방법입니다. 처음부터 검사를 다 다시 받으려면 대기 시간이 훨씬 길어져 치료 시기가 늦어지는 등, 득보다 실이 많습니다.

- 재 판독에서 암이 양성으로 바뀔 수 있는가? 하는 의문을 갖고 계신분도 많으십니다. 이에 대해서는 위에 있는 chapter 3-2. 세포검사가 틀릴 수도 있다던데 재검사를 해야 하나요? 항목을 참고하시기 바랍니다.

4-2. 큰 병원에 가면 초음파 검사를 다시 하나요?

- 대개는 다시합니다.

- 암으로 진단된 환자가 상급병원으로 전원되면 수술의 범위를 결정하기 위한 초음파 검사를 합니다. 수술의 범위를 결정하기 위한 초음파는 갑상선 피막 침범 여부, 주변 장기의 침습 여부와 림프절 전이 여부를 집중적으로 관찰합니다.

4-3. 림프절 전이 여부는 언제 알 수 있나요?

- 림프절 전이 여부는 수술전 검사에서 알 수 있습니다. 수술전 검사는 대개 경부 초음파와 경부 CT 입니다. 많은 병원들이 두 검사를 동시에 하지만 병원에 따라서는 둘중의 하나만 하기도 합니다.

4-4. 초음파와 CT 를 보면 전이가 있는지 확실하게 알 수 있나요?

- 어느 정도 크기에 이른 전이 림프절을 볼 수 있습니다만, 너무 작으면 CT 나 초음파로 보이지 않을 수 있습니다. CT 와 초음파의 정확도는 비슷한데, CT 결과를 보면서 초음파를 할 때 가장 정확도가 높은 것으로 되어 있습니다. 병원에 축적된 경험과 데이터에 따라서 CT, 초음파 또는 둘다 검사합니다.

- 미세전이의 경우 수술 전에 발견되지 않을 수도 있으나 예후에 영향이 미미하므로 너무 걱정하시지는 않으시길 당부드립니다.

5. 갑상선암, 어느 병원에 가야 하나요?

대학 진학할 때 무조건 S 대를 목표로 하는 것처럼 제일 좋은 병원이나 의사를 지목하여 찾아가는 시대는 이제 아닙니다. 아래는 저희 병원에서 암으로 진단 받으신 분들께 병원을 선택하시도록 설명해 드리는 가이드입니다. 참고하시고 도움이 되셨으면 좋겠습니다.

5-0. 서둘러서 여러 병원으로 달려가시기 전에

- 지금 얼마나 당황스러우실지 잘 압니다. 그러나, 지금 방향을 잘 잡으시고 한단계씩 해결하시는 것이 정말 중요합니다. 갑상선암은 예후가 좋아서 차근히 대비하시면 완치되실 수 있습니다. 그러나 당황스런 마음에 유명하다는 병원 여러군데를 마구잡이 식으로 다니기 시작하고, 인터넷에서 정제되지 않은 정보를 너무 접하다보면, 시간과 노력의 낭비 뿐 아니라 혼란만 크게 가중됩니다. ▶ 이 동영상은 저희 위드심의원에서 암으로 진단되신 분들께 드리는 오리엔테이션 동영상입니다. 참고하셔서, 환우님께 가장 맞는 병원, 가장 맞는 주치의를 만나 최대한 빨리 어려움을 극복하시기 바랍니다.

5-1. 병원을 선택하는 가이드라인

5-1-1. 수술적 치료를 할지 비수술적 치료를 할지 먼저 선택하세요.

- 1cm 이하의 미세유두암이라면 수술적 치료 뿐 아니라 비수술적 치료인 능동적 감시도 동등한 입장에서 치료 옵션으로 고려되어야 합니다. 미세유두암의 치료에서 수술적 치료와 비수술적 치료인 능동적 감시는 현재 동등한 치료 성적을 보입니다. 따라서 어느쪽을 선택해도 위험하지 않습니다.

- 수술을 선택하실것이면 상관없지만 비수술적 치료도 고려 대상으로 삼길 원하신다면 두 옵션이 모두 제공되는 병원을 방문하셔야 합니다.

5-1-2. 전통적 수술과 내시경/로봇 수술 중에서 선택하세요

- 수술적 치료로 범위가 좁혀졌다면 그 다음 선택은 전통적 절개술과 요즘식 수술인 내시경/로봇 수술입니다. 장단점이 있으니 파악을 해보시고, 만일 내시경/로봇 수술도 옵션으로 포함시키시길 원하신다면 이것도 가능한 병원 또는 담당 의사를 선택하셔서 진료를 받으셔야 합니다.

5-1-2. 동등한 조건이라면 집에서 가까울 수록 좋습니다.

- 지금 마음이야 달나라까지라도 가서 수술 받고 싶으시겠지만 수술 후엔 다릅니다. 병원에 가실 일은 생각보다 많은데, 집에서 너무 멀면 힘듭니다. 아래 캡쳐 화면은 실제로 수술 받으신 후 내원하셨던 경험담입니다.



- 수술 후에 병원을 옮기면 안 될 것은 없지만, 그래도 수술 기록 등 정보가 다 있는 병원에서 끝까지 관리 받으시는 것이 아무래도 유리하기 때문에 같은 값이면 집 가까운 곳에서 수술 받으시는 것이 유리합니다.

* 서둘러서 유명하다는 병원 몇 개를 두서 없이 내원하시는 것보다는 위의 가이드라인을 따라 생각해보시고, 어느 정도나마 계획을 세우셔서 병원을 선택하여 상담 받으시는 것이 본인께 맞고, 원하시는 담당의를 만나시는데 좀 더 도움 되실 것이라고 생각합니다.

* 현재 상황에 대해서 좀 더 구체적인 가이드를 원하시는 분들은 ▶ 카페 내의 제 상담 게시판에 초음파 영상과 조직검사 결과지를 올려주세요. 같이 고민하는 시간을 가져보겠습니다.

6. 갑상선암, 어떻게 치료 하나요?

- 최대 직경이 1cm 이하인 미세유두암이라면 수술적 치료 뿐 아니라 비수술적 치료도 동등한 입장에서 치료 옵션 놓고 선택하셔야 합니다. 미세유두암의 수술적 치료와 비수술적 치료는 현재 동등한 치료 성적을 보입니다. 따라서 어느쪽을 선택해도 위험하지 않습니다. 비수술적 치료도 고려 대상으로 삼길 원하신다면 두 옵션이 모두 제공되는 병원에서 진료 받으셔야 합니다.

6-1. 수술적 치료

6-1-1. 절개술이 좋은가요 로봇수술이 좋은가요?

- 충분한 경험이 있는 집도의가 수술하는 경우 최종적인 수술의 성과는 둘다 매우 우수합니다.

- 두 수술법에는 뚜렷한 장단점이 있는데, 일반적으로는 다음과 같이 알려져 있습니다.
   : 절개술은 절개의 범위가 더 좁아 회복 속도가 빠르고, 비용이 저렴한 장점이 있습니다.
   : 로봇수술은 수술 부위를 더 많이 확대해 보면서 수술하기 때문에 더욱 정밀한 수술이 가능하지만, 겨드랑이, 유륜, 구강내, 귀뒤 등 절개부위로부터 갑상선까지 로봇수술 기구를 진입시켜야 하기 때문에 수술의 범위가 더 넓고, 회복이 좀 더 느리며, 비용이 비싼 단점이 있습니다.

6-1-2. 다빈치와 바바 중에 어느 수술이 더 회복이 빠른가요?

- 많이 궁금해 하시는 주제입니다.그런데 사실은 질문이 성립하지 않습니다. 다빈치는 수술용 로봇의 제품 이름이고 바바는 수술하는 방법의 이름입니다. 비유하자면 그랜저와 경부고속도로 중에 부산까지 더 빨리 갈 수 있는 방법은 뭔가요 이렇게 물으시는 것과 같습니다. 다빈치는 로봇 제품 중에서 점유율이 가장 높은 제품이고 바바는 갑상선암을 로봇 수술하는 방법 중에서 많이 알려진 방법 중 하나입니다.

6-2. 비수술적 치료

- 갑상선 유두암 중에서도 1cm 이하의 작은 유두암을 미세유두암이라고 부릅니다. 미세 갑상선 유두암의 대부분은 인체에 해를 끼치지 않고 잠복상태로 있을 것이라고 보입니다. 그러나 일부는 진행성 갑상선암이 초기에 발견된 것으로, 시간이 지나면서 크기가 커지거나 전이를 일으킬 수 있습니다. 대규모 연구에서 미세 갑상선 유두암으로 인한 원격 전이는 0.1%, 사망은 0.04%에서만 발생하며 대부분의 미세 갑상선 유두암이 예후는 양호합니다.

특히 원격 전이나 사망과 연관된 미세 갑상선 유두암의 경우 진단 당시부터 림프절 또는 원격 전이가 동반된 상태였습니다. 돌려 생각하면, 이학적, 영상학적 검사에서 갑상선 밖으로의 침범이나 전이를 보이지 않는 저위험 미세 갑상선 유두암 환자에서는 원격 전이 도는 사망 확률은 거의 없는 것으로 생각됩니다.

이에 따라 30여년 전부터 치료하지 않고 관찰만 정기적으로 하는 능동적 감시 (=적극적 관찰, active surveillance) 가 또하나의 표준 치료법으로 자리 잡았고, 더 최근에는 열 에너지를 이용하여 혹만 치료하는 고주파 절제술도 의료 현장에 도입되고 있습니다.

6-2-1 능동적 감시 (=적극적 관찰, active surveillance)

* 이 chapter의 많은 부분은 분당서울대에서 미세 갑상선 유두암으로 진단 받으신 환자분들께 수술과 능동적 감시 (=적극적 관찰, active surveillance) 를 선택하실 수 있도록 드리는 자료에서 분당서울대 문재훈 교수님의 허락을 받고 발췌 게재 했습니다.

능동적 감시는 미세유두암을 그대로 두고 추적검사만 적극적으로 하는 치료방법입니다.


- 미세 유두암은 수술하는 것보다 그냥 두는 것이 더 안전할 수도 있다는 이론이 30여년 전부터 일본의 Kuma 병원을 중심으로 제기되었습니다. 수술과 전신마취 자체의 위험성도 있으니 그것까지 고려하면 그냥 두는 것이 더 이익이란 주장입니다. 상당히 타당성이 있었고, 실제로 Kuma 병원에서는 환자들을 수술하지 않고 능동적 감시를 했는데 결과도 좋았습니다. 몇년 전부터는 국내에도 도입되어 많은 분들이 능동적 감시를 하고 계십니다.

6-2-1-1 미세유두암도 수술해보면 림프절에 미세전이가 나온다는데, 그러면 수술을 해야 하는 것 아닌가요?

- 미세유두암을 수술해보면 림프절에 미세전이가 있다는 것은 오래전부터 알려진 사실입니다. 그러나 예후에 미치는 영향이 매우 미미하다고 알려져 있습니다. 적극적 관찰을 해 보면 대부분의 갑상선 미세유두암이 아주 오래동안 변동 없이 그대로 있습니다. 그렇다면 림프절에 있는 미세전이도 그대로 있을 것이며, 그대로 있다면 미세 유두암이든 미세 전이 림프절이든 환자분께 위해를 끼치지 않겠죠.

- 반면 5 ~ 15% 정도의 환자분들은 미세유두암이 자란다는 것이 밝혀지고 있는데, 수술을 그 때해도 늦지 않습니다. 그리고 그 때 수술해서 림프절에 미세전이가 있었다는 것이 밝혀지겠습니다만, 능동적 감시 기간만큼 수술이 늦어진 것이 환자의 사망으로 이어진 경우는 한건도 없없다고 그간의 연구결과들이 밝히고 있습니다.

- 아래 그림은 갑상선 절제술을 바로 한 분들과 적극적 관찰을 한 분들 (추후 수술 받으신 분들을 포함하더라도) 사이에 예후의 차이가 없음을 보여줍니다.



- 최근 서울아산병원에서 그간 나온 능동적 감시 환자들에 대한 연구결과를 집대성하여 리뷰 논문을 발표했는데, 능동적 감시를 한 환자들의 치료 결과는 매우 안전했으나, 8 ~ 32 %의 환자들이 능동적 감시 중 수술을 했다고 했습니다. 환자분들이 수술을 받은 주된 이유는 미세유두암에 실제적으로 위험한 변화가 있었기 때문이 아니라 주로 심리적 불안감때문이었다고 밝혔습니다.

6-2-1-2 나도 능동적 감시를 할 수 있나요?

- 미세유두암 환자라고 하여 모두 능동적 감시의 대상이 되지는 않습니다. 일반적으로는 저위험군 미세유두암인 경우 능동적 감시의 좋은 후보 환자로 생각합니다. 여기서 저위험군이란 갑상선 피막에 침범도 없고, 림프절 전이도 없는 경우를 말합니다.

6-2-1-3 능동적 감시를 할지 말지 왜 환자가 정하나요?

갑상선 엽 절제술: 갑상선이 포함된 갑상선 한 쪽만 전신마취 하 수술로 절제하는 방법.

적극적 감시요법: 암 발견 즉시 수술하는 대신, 정기적인 검사로 암의 진행 여부를 관찰하는 방법. 추적 중 병이 진행할 경우는 적절한 수술적 치료를 시행하게 됨. 일부의 진행할 암은 놓치지 않고 수술하고, 불필요한 수술은 최소화 하자는 방법.



- 의사들은 환자분이 능동적검사를 하셔도 충분히 안전하다는 것을 확인한 후 수술과 능동적 감시 중 한가지를 택하시도록 권고합니다. 이 선택은 o 와 x 중에서 선택하시는 것이 아니라 o 와 o 중에서 선택하는 셈입니다. 그러면 환자는 어떻게 선택해야 할까요?

- 암을 놔두는게 여러모로 찜찜하고 마음이 불편할 것 같으시면 수술을 선택하시면 되고, 수술하는 것이 싫으시면 능동적 감시를 선택하시면 됩니다. 의사는 환자분의 마음을 알 수는 없기 때문에 선택권을 환자분께 드리는 것입니다.

어떤 선택을 할까요? 이 선택에는 옳고 그름이 없습니다.
환자분에게 잘 맞는 선택을 하시면 됩니다.

분당서울대병원 decision aid 에서



6-2-1-4 능동적 감시와 수술의 장단점 비교

수술 (엽 절제술) 적극적 관찰 (능동적 감시)
흉터 수술 후 목 부위에 흉터가 생기는데, 수술 방법에 대해서는 외부로 보이지 않게 할 수 있습니다. 없음
목소리 변화 (0.6%) 고음 이상, 목소리 피곤감, 쉰 목소리의 증상이 생길 수 있으나 대부분 3 ~ 6개월 이내에 회복되며, 매우 일부에서만 영구적으로 남습니다. 없음
저칼슘혈증 (0.5%) 일시적 손발 저림, 마비, 경련 등의 증상이 생길 수 있고, 칼슘, 비타민 D 보충이 필요할 수 있으나, 대부분 3 ~ 6개월 이내 회복됩니다. 없음
갑상선 호르몬 복용 (20%) 수술로 갑상선 절반을 제거하면 기저 갑상선 기능이 좋지 않았던 환자는 수술 후 갑상선 호르몬제 복용이 필요할 수 있습니다. 없음
재발율 (2~4%) 초기에 갑상선암을 제거함으로써 병의 진행 가능성은 최소화 하여도 남이 있는 반대 쪽 엽, 또는 측경부 림프절로의 재발이 가능합니다. 이 경우 재수술이 필요하며, 수술 후 방사선 동위원소 치료가 추가적으로 필요할 수 있습니다.
추적 중 암의 진행 (5년간 5 ~ 7%) 5년간 추적 중 5% 의 환자에서 미세유두암의 크기가 증가, 1.7% 에서 림프절 전이의 발생이 보고되었습니다. 추적 중 병이 진행하는 경우 수술을 시행해야 하고, 병의 진행 정도에 따라 수술의 범위가 넓어질 수 있습니다.


처음부터 수술했다면 엽절제를 했을 유두암이 전절제가 필요한 상태로 진행할 수 있으며, 이 경우 수술과 관련한 합병증도 더 높아질 수 있습니다. 적극적 감시 중 유두암의 진행이 있거나, 진행이 없더라도 도중에 수술을 한 경우는 15% 였고, 이 환자들이 재발, 원격전이, 사망한 사례는 없었다고 보고되어 있습니다. 그러나 적극적 감시 요법은 아직까지 10년이상 장기간의 추적 결과 및 진행 후 수술에 따르는 병의 경과에 대해 잘 알려주고 있지 않습니다.

* 지금 능동적 감시를 할 수 있는 상태인지 문의하기 원하시면 위드심의원 심정석 원장 상담 게시판 (https://bit.ly/3mrDKOU) 에 초음파 영상과 세포검사 결과지를 올려 주십시요. 화, 금 저녁 9시에 진행하는 라이브 방송에서 제 의견을 말씀드리도록 하겠습니다.

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6-2-2 고주파 후 능동적 감시

고주파절제술로 미세유두암을 치료 후 추적관찰하는 방법입니다. 미세유두암만 제거되고 갑상선 실질은 그대로 보존됩니다.


- 미세유두암을 그냥 놔두고 능동적 감시를 하는 것보다는 고주파절제술로 치료를 하고 능동적 감시를 하면 더 낫지 않겠느냐는 의견이 대두되었습니다. 이 아이디어는 10여년 전부터 있었고, 고령자이거나 전신 질환으로 인해 마취 자체가 불가능한 분들에게는 고주파 치료를 한 경우들이 있었습니다. 그리고 그 분들의 결과도 매우 좋았습니다. 현재 미세유두암을 고주파 치료 후 능동적 감시를 하는 케이스가 제일 많은 나라는 중국입니다. 중국이 우리나라보다 고주파를 더 잘해서가 아니라 의료 규제의 장벽이 낮기 때문입니다. 최근들어 고주파로 치료 후 1, 2년 후에 보니 효과가 매우 좋다는 보고가 계속 나오고 있습니다. 그러나, 갑상선 미세 유두암은 그냥 놔둬도 1, 2년 동안은 아무탈 없는 환자가 워낙 많기 때문에 고주파 치료 후 1, 2년 뒤 결과가 좋았다는 보고는 사실 큰 의미가 없습니다.

지금은 갑상선 미세유두암의 고주파절제술 후 결과가 좋았다는 논문이 쏟아지다시피 하고 있습니다.

- 위드심의원은 2006년부터 2009년 사이에 미세유두암 환자 5분을 고주파절제술로 치료했습니다. 이 분들이 최근 치료 후 10년이 모두 경과하셨습니다. 5분 모두 건강하시며, 치료한 미세유두암은 현재 흔적도 찾을 수 없고, 주변 조직이나 몸의 어디로도 전이하지 않았습니다. 저희들은 이 결과를 2020년 9월, 국제 학술대회 KCR 2020 에서 발표하였습니다. 저희 연구 결과는 치료 후 10년이 경과한 환자들을 보고한 세계 첫 사례입니다. 참여한 환자 수가 5명으로 적은 것은 저희 의원에서 더 이상 치료를 해 드리지 않았기 때문입니다. 당시에도 기술적, 이론적으로는 확신이 있었지만, 완치 사례가 충분히 축적된 후 다시 시작해야 하겠다고 생각하고 기다리고 있었습니다.

- 2021년부터는 임상 연구 단계로서 고주파절제술로 치료했을 때 재발위험성이 극히 낮을 것으로 예상되는 환자분들을 대상으로 치료를 하고 있습니다.

위드심의원에서 미세유두암을 고주파절제술로 치료하는 기준 (2021.11. 작성)



유두암

갑상선 암에도 종류가 몇가지 있습니다. 그 중에서 가장 흔히 진단되고, 예후가 좋아서 거북이 암이라고도 부르는 암이 유두암 입니다.

유두암 > 미세유두암

유두암 중에서 최대 직경이 10mm 이하인 유두암을 미세유두암이라고 부릅니다. 고주파로 갑상선암을 치료하는 대상은 현재 미세유두암인 경우입니다.
그러나 저희 위드심의원에서는 아직 미세유두암에 대한 고주파절제술이 한국에서는 보험 체계에 편입되지 않은 임상 연구단계임을 고려하여 미세유두암 중에서도 더 안정성이 높은 경우에만 치료를 하고 있습니다. (이 기준은 위드심의원 고유의 기준이며, 다른 병원에서는 다른 기준을 적용할 수도 있음을 알려드립니다.)

유두암 > 미세유두암 > 저위험군 미세유두암

미세유두암 중에서 피막 침범이 없고, 림프절 전이가 없고, 타 장기의 원격 전이가 없는 경우를 저위험군 미세유두암이라고 합니다. 위드심 의원에서는 저위험군 미세유두암 중에서도 아래 기준에 해당하는 경우만 고주파절제술을 시행하고 있습니다.
거듭 말씀드립니다만, 위드심 의원에서 이런 기준을 적용하는 이유는 고주파로 암 세포를 치료하지 못해서도 아니고, 고주파절제술의 위험성이 커서도 아닙니다. 아직은 고주파를 적극적으로 활용할 때가 덜 되었다고 생각하기 때문입니다.

유두암 > 미세유두암 > 저위험군 미세유두암 > 단발성미세유두암

저위험군 미세유두암인데, 갑상선 내에 미세유두암이 여러개 있는 경우도 있습니다. 이런 경우 다발성 미세유두암이라고 합니다. 위드심의원에서는 아직 다발성 미세 유두암의 경우는 고주파 열치료술을 시행하지 않고 있습니다.

유두암 > 미세유두암 > 저위험군 미세유두암 > 단발성미세유두암 > 안전한 소인을 2개 이상 가진 경우

다음의 몇가지 요인들은 재발율에 영향을 미친다고 알려져 있습니다. 위드심의원에는 아래 요인 중 2가지 이상 해당하는 경우 고주파 절제술을 "고려" 합니다. 1. 7mm 보다 작은 미세유두암은 그보다 큰 경우에 비해 재발/전이율이 낮습니다. 2. 여성은 남성보다 재발율이 낮습니다. 3. 40세 이상인 경우 젊은 환자에 비해 재발율이 낮습니다. 4. 과거의 영상 기록으로 2년 이상 크기와 모양의 변화가 없음이 확인 된 경우

마지막으로 수술을 왜 안하려고 하시는지도 많이 중요합니다. 특히 고령, 지병이 있는 경우, 과거 수술 또는 마취로 인해 큰 위협 요소가 있는 경우 등에는 좀 더 넓은 기준을 적용할 수 있습니다.




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