위드심

갑상선암의 진단과 치료

1. 검진을 받았는데 갑상선에 혹이 있다고 합니다!!

갑상선에 이상 소견이 있는지 없는지 모르는 상태에서 하는 검사를 검진이라고 합니다. 대부분의 갑상선 결절은 검진을 통해 우연히 발견됩니다.

1-1 갑상선에 혹이 있다는데 피곤한게 이것 때문일까요?

- 갑상선 결절 (=혹)은 그냥 자리만 차지하고 있는 존재입니다. 따라서 갑상선의 기능에는 영향을 미치지 않습니다. 만일 갑상선의 이상으로 피곤감이 유발된다면, 그것은 결절이 있어서 가 아니라 결절이 아닌 정상 갑상선 부위의 기능에 문제가 있기 때문입니다.
- 단, 아주 일부의 갑상선 결절은 홀몬 생산 능력이 있어서 갑상선 기능 항진을 일으키는 경우가 있습니다. 그러나 매우 드문 경우이며, 만일 그렇다면 혈액검사상 이상소견이 발견됩니다.
- 갑상선에 물혹 또는 결절이 있다는 이야기를 예상치 못하게 듣고 나면 갖은 신경이 쓰이고, 여러 증상들이 이것 때문인가 하는 생각이 들 수 있습니다. 그러나 대부분의 물혹, 결절(심지어는 암이 있더라도)은 피곤감 같은 전신증상을 유발하지는 않습니다. 왜냐하면, 물혹, 결절, 갑상선암 모두 갑상선 내에서 자리만 차지하고 있을 뿐, 홀몬 기능은 전혀 없기 때문입니다. (단, 아주 일부의 양성종양이 홀몬 기능을 하여 갑상선 기능 항진을 일으키는 경우가 있습니다. 그러나 매우 드문 경우이며, 만일 그렇다면 혈액검사상 이상소견이 발견됩니다.)

1-1-1 갑상선에 혹, 결절, 물혹, 종양... 다 같은 말인가요?

- 갑상선 혹과 결절은 같은 뜻입니다. 그냥 덩어리란 의미입니다. 암도 결절(=혹)이고 물혹도 결절(=혹)입니다. 물혹은 갑상선 결절 중에서 내부에 액체가 차 있는 경우를 따로 지칭하는 용어입니다. 암은 결절 중에서 암세포로 구성된 결절이 갑상선 암입니다. 종양은 갑상선 결절 중에서 종양세포로 구성된 결절이 종양입니다.
- 갑상선에는 물혹도 아니고, 암도 아니고, 종양도 아닌 결절이 제일 많습니다. 갑상선의 정상 세포가 단순히 증식하여 덩어리(=결절 =혹)이 형성되는 경우인데 이런 경우를 증식성 결절이라고 부릅니다.

1-2. 검진 결과 결절이 있다는데 어떻게 해야 하나요?

-> 진단 단계로 넘어가셔야 합니다.

- 검진이란 용어의 정의 자체가 "현재 아무 이상 없다고 알고 있는 수검자들에게 이상 소견이 있는지 없는지 본다."는 뜻입니다. 따라서 검진 센터에서 "이상 소견이 있다"는 결과를 받으셨다면 그것이 암이다, 심각하다, 치명적이다 그런 의미는 아닙니다. 이상 소견이 있으나 암은 아니다. 이상 소견이 있으나 위험성이 높지는 않다, 이상 소견이 있으나 위험성은 낮다. 이렇게 진단될 가능성도 얼마든지 있습니다.
- 따라서 검진 결와 갑상선에 이상 소견이 있다는 소견을 들으셨다면 다음 단계에서 하실 일은 진단 단계로 넘어가는 것입니다.
- 갑상선 결절의 진단 단계에서 하는 일은 그 이상 소견이 1) 조직검사를 해야 할 만큼 위험성이 기준치를 넘는가? 아니면 2) 이상 소견이 있지만 조직검사를 해야 하는 기준치에는 미치지 않는가? 1, 2) 중에 어느 쪽인지 판별하는 것입니다. 이 판별 과정을 진단이라고 합니다.

1-2-1 추적검사는 검진센터에서 다시 받아도 되나요?

- 검진 센터의 진료 목표는 결절이 있는지 없는지 판단하는 것까지 입니다. 물론, 요즘은 진료의 영역을 커버할 수 있는 역량을 갖춘 곳도 많습니다.
- 논리적으로는 진단의 영역에서 진료 받은 분이 다시 검진센터로 가시면 진단을 위해 전문 병원으로 또 오셔야 하는 경우가 흔히 있습니다. 개인적으로도, 편의를 위해 검진센터에서 한꺼번에 검사 하지... 이렇게 생각하셨던 분들이 결과적으로는 더 많은 시간과 비용을 들이시게 됐던 경우를 참 많이 보았습니다.

2. 초음파를 보면 암인지 아나요?

- 초음파로 암의 가능성을 상당히 정확하게 예측할 수 있습니다. 그러나 초음파 검사로 암 여부를 진단하지는 않습니다. 예를 들어 저에코 고형성 종양, 세로로 긴 모양, 석회화가 있는 모양 등이 있을 때는 암 가능성이 높습니다. 그러나 그렇게 의심스런 소견이 있다고 다 임인 것은 아닙니다.
- 초음파 검사의 목표는 조직검사를 할지 말지 결정하는 것입니다. 초음파 소견을 기준으로 암 위섬성 등급을 평가하고 각 등급별로 조직검사를 하는 크기 기준을 대입하여 조직검사를 할지 말지 결정합니다.
- 초음파 검사를 통해 조직검사 여부를 결정하는 기준은 대한 갑상선 영상의학회에서 제정한 권고안이 세계적으로도 권위를 인정 받고 있으며, 많은 나라들이 그 기준을 따라 진료합니다. 이에 대한 좀 더 구체적인 내용은 ▶갑상선 초음파를 보면 암인지 아나요? 라는 포스팅에서 자세히 다룬 바 있으니 참고하시기 바랍니다.

2-1. 모양이 나쁘면 크기가 작아도 암인가요?

- 초음파 검사로 판단하는 것은 1) 모양 2) 크기 두가지입니다. 그 중에서 모양이 더 중요합니다. 모양을 기준으로 등급을 매기고 크기를 각 등급에 대입하여 조직검사를 할지 말지 결정합니다. 따라서 모양이 많이 나쁘면 크기가 작더라도 조직검사 대상에 해당하며, 암일 가능성이 상당히 높을 수도 있습니다.

2-1-1. 결절이 OO cm 이라는데 큰건가요?

- 절대적인 크기는 사실 큰 의미가 없습니다. 같은 크기라도 암이면 심각한거고 물혹이면 무시해도 됩니다.
- 따라서 크기 자체는 별로 의미가 없으며, 각 등급별로 조직검사 하는 기준을 넘느냐, 넘지 않느냐에 대한 판단이 중요합니다. 이에 대한 좀 더 구체적인 내용은 ▶갑상선 초음파를 보면 암인지 아나요? 라는 포스팅에서 자세히 다룬 바 있으니 참고하시기 바랍니다.

2-2. 건강검진 받았는데 큰병원 가보라고 합니다, 암인가요?

- 위에서 말씀드린대로 조직검사를 하는 기준을 적용하면 전체 조직검사 건수 중에서 암이 나오는 건수는 생각보다 높지 않습니다.
- 검진센터의 검사의 목표는 이상 소견이 있는지 없는지 판단하는 것입니다. 검진(=screening)이라는 용어 자체의 정의가 그것입니다. 따라서 검진센터에서는 이상소견이 발견됐을 때 진단을 위해 상급병원 진료를 권고합니다. 이 과정에서 상급병원 진료를 권고하는 사유를 결과지에 적게 되는데, 이 결과지의 단어 하나 하나에 너무 민감하실 필요는 없습니다. 그냥 진단을 위한 검사를 받으시면 되며, 저희 병원에 오시는 경우 조직검사를 안하는 분들도 상당히 많습니다.
- 검진에서 소견이 발견된 후 정밀검사 / 조직검사를 받으실 때 주의 사항에 대해서는 이 문서의 ▶ 3-2-4. 동네병원의 세포/조직검사 받고 대학병원에 가면 진료가 더 빨리 되나요? 에 기술하였습니다. 꼭 읽어보시기 바랍니다.

2-2-1. 초음파 소견을 왜 병원마다 다르게 말하나요?

- 초음파를 보고 암 같다, 괜찮을 것 같다.. 이렇게 말하는 것은 아주 주관적인 판단입니다. 마치 야구 심판이 스트라이크, 볼 판정하는 것과 비슷합니다. 물론 기준과 원칙은 있죠. 그러나 지금 들어온 볼을 뭐라고 보느냐는 심판의 재량이죠.
- 초음파도 비슷합니다. 똑 같은 결절을 암 같다고 보느냐, 괜찮다고 보느냐는 보는 사람의 주관적 판단입니다. 같은 초음파 사진을 보고도 판단이 엇갈릴 수 있으며, 초음파를 다시 찍어서 보는것부터 다시 보면 더욱 큰 편차가 발생할 수 있습니다.
- 결국 어느 의사의 전문성을 환자가 더 인정하느냐? 그에 따라서 누구한테 진료 받을지가 결정된다고 할 수 있겠습니다.

2-3. 병원을 옮기면 초음파검사를 다시하나요?

- 네, 보통은 다시합니다. 검진센터에서 복사해오신 초음파 영상 복사본은 진료에 큰 도움이 되지만 세포검사를 하는 병원에서 진료하기에 충분한 정보가 담겨있지는 않은 경우가 많습니다.
- 위 2.1 항목에서 말씀 1) 모양, 2) 크기의 평가를 통해 조직검사 여부를 결정하는데 정보가 충분치 않은 경우, 또는 이전 병원에서 제시한 견해와 다를 수 있을 것 같은 경우에는 초음파 검사를 다시 합니다.

3. 세포/조직검사 진단

3-1. 세침검사(=세포검사)와 조직검사는 다른 건가요?

- 조직검사라는 큰 범주 안에 세침검사가 포함됩니다. 조직검사란 인체에서 조직의 일부를 채취하여 현미경으로 보는 모든 검사법을 일컫습니다. 수술로 떼어내면 수술적 조직검사, 총이라고 부르는 기구로 떼어내면 총조직검사, 가느다란 바늘 (=세침, 일반 주사기 바늘도 해당)로 채취하면 세침검사입니다.

3-1-1. 세침검사와 총조직검사는 어떻게 다른가요?

- 세침검사는 결절에서 주사 바늘로 세포를 흡인하는 방식입니다. 흡인된 세포 알갱이를 현미경으로 보고 진단합니다. 총조직검사는 "총(gun)"이라고 부르는 특수 기구를 이용하여 조직의 절편을 채취하여 진단합니다. 날카로운 두개의 날을 스프링을 사용하여 발사하는 방식이기 때문에 채취할 때 "탕" 하는 소리가 납니다. 그래서 총이라는 별명이 붙었습니다. 총조직검사를 하면 채취되는 세포의 양이 더 많고 배열도 살아있기 때문에 더 많은 정보를 얻을 수 있습니다.
- 총조직검사는
: 바늘이 더 굵고 조직을 잘라내는 방식이기 때문에 검사자의 숙련도가 더 많이 필요합니다.
: 총조직검사는 여포성 종양이 의심될 때 특히 유용합니다.
: 결절이 너무 단단하여 세침검사상 판독 불가가 나왔을 때 총조직검사가 유용합니다.
: 그러나 총조직검사를 했으니 난 암인가보다, 그런 상관 관계는 없습니다.
- 병원에 따라서, 의사에 따라서 세침흡인과 총조직검사에 대한 선호도는 많이 다르기 때문에 어떤 병원은 세침흡인을 더 많이 하고 어떤 병원은 총조직검사를 더 많이 합니다.

3-1-2. 오른쪽에서 총생검을 했는데 바늘 자국이 왼쪽에 있어요.

- 조직검사의 표준 시술 방법입니다. 안전하게 조직을 채취하기 위해서는 바늘이 피부를 통과한 후 상당 거리를 전진해서 결절에 도달해야 합니다. 그러려면 결절이 있는 반대편 피부를 통해 바늘을 삽입하는 것이 해부학적으로 더 유리합니다. 그래서 바늘 자국이 결절의 반대편에 위치하는 것입니다.
- 다만, 결절의 위치에 따라서는 불가피하게 같은 쪽 피부를 통과해야만 할 때도 있습니다.

3-2. 세포검사가 틀릴 수도 있다던데 재검사를 해야 하나요?

- 이 질문을 하시는 경우는 아래 둘 둥의 하나 일 것입니다.
- 암이라고 나온 경우: 괜찮다고 바뀌는 경우는 사실상 없습니다. 암이라고 진단되어 너무 놀랍고, 받아들여지지가 않아서 틀릴수도 있다던데, 라고 생각하실 것입니다. 그러나 정말 안타깝게도, 암이라고 진단된 결과가 재검사에 괜찮다고 바뀌기는 정말 어렵습니다. 왜냐하면 "환자분의 결절에서 암세포가 나왔다."는 사실은 변할 수 없기 때문입니다.
- 괜찮다고 나온 경우: 재검사에서 암으로 바뀌는 것은 있을 수 있습니다. 암이라고 하더라도 혹 안에 암세포만 있는게 아닙니다. 그래서 암에서 세포검사를 했더라도 채취할 때 암세포가 안나올 수 있습니다. 그러면 괜찮다고 진단됩니다. 이런 경우 재검사에서 암세포가 채취되면 진단이 암이라고 바뀝니다. 문제는 왜 괜찮다고 나왔는데 또 이런 의문을 갖고 재검사를 알아보시는지, 그 부분도 중요하다고 생각합니다. 혹시 검사 받은 병원에 대한 신뢰가 부족하신 것은 아닌지요? 그것은 정말 큰 문제입니다.
- 그렇다면 지금 하실 일은 인터넷을 뒤져서 검사 결과가 바뀔 가능성을 검색하거나 진실을 파헤치료고 노력하실 때가 아닙니다. 못미더운 의사가 아니라 팥으로 메주를 쑨대도 믿음이 갈 의사를 찾으셔서 그 분을 주치의로 정하셔야 합니다. 그리고, 지금까지 받으신 진료기록을 제출하시고 재검사를 해야할지 괜찮을지 의뢰하십시요. 재검사가 필요하다면 다시하시고, 그렇지 않다면 안심하시면 됩니다.

3-2-1. 5단계면 암 가능성이 75%인데 재검사를 해야 하나요?

- 5단계로 진단된 경우 암 가능성은 교과서적으로 75% 입니다. 즉, 수술했을 경우 암이 아닐 가능성도 25%나 있다고 해석될 여지가 있습니다. 그러나 우리나라에서는 실제로 암으로 확정되는 경우는 90% 이상인 것으로 알려져 있습니다. 또한, 수술을 하지 않고서는 암이 아니었다는 점을 확인할 방법이 없기 때문에 수술은 필수적입니다.
- 그럼에도 수술하기가 망설여 지시는 분들께서는 재검사보다는 재판독을 의뢰하시는 것이 낫습니다. 재검사는 조직의 채취부터 다시하는 것이고, 재판독은 기왕에 채취된 세포나 조직을 다른 병원에 가져가서 다시 판독을 의뢰하는 것입니다. 내 몸에서 나온 세포가 암세포 맞나? 그 부분만 확인하면 되기 때문에 재판독이 더 효율적입니다.

3-2-2. 동네병원에서 세포/조직검사 빨리 받고 대학병원으로 가도 되나요?

- 대학병원은 몇달 밀려있고, 가까운 병원은 금방된다니 일단 금방 되는 병, 의원에서 세포/조직검사를 받고 가면 결과가 나오면 대학병원으로 옮긴다. 좋은 방법일까요? 네, 그럴수 있습니다. 그러나 병원 크든 작든 진료의 질이 문제입니다. 분명히 암이 의심된다고 해서 세포/조직검사를 받았는데 괜찮다.. 또는 괜찮은 것 같은데 몇 달뒤에 다시 보자.. 애매하다 등등의 결과가 나오면 (실제로 이런 결과가 암이라고 나오는 경우보다 훨씬 많습니다.), 결과를 신뢰할 수 있을까요?
- 이렇게 계획을 잡으신 것은 암일 거라고 생각해서 그러시는 거쟎아요? 그런데 괜찮다고 나오면 혹시 오히려 당황스러워 지는 것은 아닌지요? 자, 그래서 지금 가시려는 동네 병원의 신빙성이 아주 중요합니다. 그 병원의 실력을 믿을만해서, 결과가 뭐가 나오든 믿을만 한가? 그렇다면 이 계획대로 하셔도 됩니다. 어떤 결과가 나오든 환우님이 신뢰할 수 있는 병원, 혹시 나쁜 결과가 나왔을 때 큰 병원에서 결과를 그대로 받아줄 수 있는 병원, 그런 병원에서 검사를 받으시면 됩니다.

3-2-3. 동네병원의 세포검사 결과가 대학병원에서 바뀔수도 있나요?

- 세포검사로 암(5, 6단계)/비정형(3단계)/양성(2단계) 로 진단하는 것은 생각보다 어렵습니다. 양성 세포가 변형하여 암세포가 되는데, 현미경으로 봤을 때 모양이 그렇게 뚜렷하게 다르지 않습니다. 물론 병리과 선생님들은 그 애매한 구분을 하는데 많은 훈련이 되신 분들이지만 세포 형태가 애매한 경계선에 있다면 전문가들이라 하더라도 5단계와 3단계 사이에서 판단이 갈릴 수 있습니다. 따라서 5단계로 진단되어 암으로 판정을 받으신 분들이 타병원에서는 3단계로 진단되어 암은 아니라고 판정 받으실 수 있습니다. 물론 반대의 경우도 있습니다 (3단계였다가 6단계로 진단이 바뀌신 사례: ▶ https://naver.me/FNueoK3p). 5단계와 6단계는 실질적으로는 큰 차이가 없으므로 흔히 다른 판정이 나기도 합니다.

3-2-4. 2차 검사는 꼭 3개월을 기다려야 하나요?

- 금방 다시 조직검사를 하면 안된다는 항간의 이야기가 있습니다. 유명 대학병원들에서 그런 이유로 다음 검사를 3개월 후로 잡는 경우가 많다보니 더욱 그런 믿음이 확산되는 것 같습니다. 옛날에 일부 논문들이 검사를 바로 다시하면 세포 형태에 변화가 있을 수 있다는 이야기를 했던 것으로 알고 있습니다. 그러나 실제로는 검사 결과에 미치는 영향은 미미하며, 제 생각에 유명 대학병원들이 그런 방침을 견지했던 이유는 검사 스케줄이 밀리기 때문이 아닐까 싶습니다. 저희 병원의 경우는 2차 검사가 필요하여 내원하신 분들의 경우 이전 검사 일자와 상관 없이 필요하면 바로 조직검사를 합니다. 그리고 이전 검사 일정이 너무 가까와 결과에 영향이 있었던 적은 한차례도 보고되지 않았습니다.

3-2-5. 석회화가 있으면 암이 아니라고 나와도 수술 해야 하나요?

- 조직검사의 신뢰도가 많이 떨어지던 시절에는 그렇게 하기도 했습니다. 초음파 소견상 암 가능성이 높은데 (석회 뿐 아니라 초음파 상 암의 의심되는 저에코 고형성 종괴, 키큰 모양, 삐죽삐죽한 모양등도 모두 마찬가지입니다.) 세포/조직검사는 암이 아니라고 나오면 아무래도 불안하니 그냥 수술하는게 낫다, 그런 논리가 성립했던 시절이 있었습니다.
- 사실 그래서 갑상선 과잉진료 논란의 원인이 되기도 했습니다. 이런 논리로 수술을 하면, 결과적으로 안해도 될 수술을 했던 경우도 꽤 있었으니까요. 지금은 조직검사의 정확도가 많이 높아졌습니다. 그러니 조직검사가 괜찮다고 나오면 수술을 최대한 안하는 것이 옳바른 진료 방침입니다.
- 다만, 조직검사의 기술적 발전이 최근들어 급격히 이루어져서, 병원에 따라서는 아직 과거의 진료 방침을 유지하고 있는 곳도 있습니다.

3-2-6. 세포가 안 나왔다는데 왜 그런건가요?

- 세포가 안나오는 경우는 크게 두가지 입니다. 1) 너무 단단해서 세포가 흡인되지 않는 경우 2) 흡인은 잘 했으나 내용물에 세포가 원래 없었던 경우. 1) 의 경우는 암인데 너무 단단한 경우가 많아서 이런 사유로 세포가 안 나왔다면 반드시 재검사를 해서 결론을 지어야 합니다. 2) 의 경우는 물혹 같은 경우입니다. 물혹은 초음파만 봐도 암이 아닐 것이 충분히 예상되기 때문에 이런 사유로 세포가 안 나왔다면 양성으로 판정하고 재검사를 서두를 필요는 없습니다.

3-2-7. 병원에서 괜찮다는데 괜찮은 것 맞나요?

- 병원에서 진료 받으신 후 괜찮다고 결과가 나왔는데, 오히려 혼란스러워 하시는 분들이 정말 많습니다. 왜 이런 아이러니가 생기는가? 보통은 이런 이유입니다. (1) 검진 (또는 1차 병원)에서 혹 발견 → (2) 모양이 안 좋다.. 등 언급을 하시면서 대학병원 진료 권고 → (3) 대학병원 진료 예약 했으나 너무 대기가 길다.. → (4) 가까운 병원에서 세포검사하고, 암 진단을 받은 후 대학병원에 가자고 마음 먹음 → (5) 가까운 병원에서 세포검사를 먼저 했는데 암이 아니라고 나옴.
- 문제의 핵심은 환자분이 처음 검사 받은 의료기관의 말을 듣고 "난 틀림없이 암이다..." 이렇게 답을 정해놓고 진료를 받으셨는데, 괜찮다고 나와서 오히려 스텝이 꼬여버린 것입니다.
- 이럴 땐 어떻게 해야 할까요? 환자분의 확신이 더 중요할까요? 아니면 세포검사 결과가 더 중요할까요? 의사로서 드리고 싶은 말씀은 아닙니다만... 아마 지금 상태에서는 결론을 못 내리실 것입니다. 이제는 정말 결판을 내셔야 합니다. 병원을 또 옮기시더라도 다음 두가지를 꼭 기억하십시요.
(1) 기존에 받으신 진료 기록을 갖고 가십시요. 그냥 가서 말로 하시는 것보다 진료기록을 제출하시면 훨씬 정확한 진료를 받으실 수 있습니다.
(2) 새로 가시는 병원, 담당 의사가 첫번째 병원과 180도 다른 말을 하더라도 난 이 의사를 믿을꺼야. 그 마음이 드시는지 스스로 먼저 한번 물어보고 가십시요. 적어도 이번엔 팥으로 메주를 쑨다고 해도 믿을 수 있는 의사에게 가셔야지, 안그러면 병원을 3번, 4번 가도 해결이 안되고 더 깊은 미궁에 빠지실 수도 있습니다.

3-3. 비정형 3단계였다가 나와서, 암일 수도 있고, 괜찮을 수도 있다는데 검사가 잘못된 것 아닌가요?

- 아닙니다. 검사가 잘못된 것이 아니라 애매한 세포가 채취된 것입니다.
- 상식적으로 생각할 때, 조직검사를 했으면 암인지, 아닌지 양단간에 결정이 나야 할 것 같습니다. 그런데, 갑상선에는 비정형 3단계 같이 회색지대의 결과들이 있습니다. 대표적인 것이 비정형 3단계와 4단계 여포성종양입니다.
- 비정형3단계에 대해서는 생각해야 할 바가 많으므로 별도의 포스팅 ▶ https://naver.me/xxxuDVk6 에서 따로 자세히 다루었으니 참고하시기 바랍니다.

3-4. 여포성 종양은 수술을 해야하나요?

- 4단계 여포성 종양은 비정형 3단계와 더불어 갑상선 조직검사 결과 회색지대에 해당하는 난해한 결과 입니다. 암 가능성이 약 30% 정도 있다고 알려져 있으며 수술을 해서 완전히 제거하지 않으면 암인지, 아닌지 판정 자체가 불가능하기 때문에 수술로 제거하는 것이 원칙입니다.
- 그러나 요즘은 여포성 종양이라 하더라도 암 가능성이 너무 적은 경우엔 수술을 안하기도 합니다. 대표적인 기준이 크기입니다. 일반적으로 여포성 종양이 암일 가능성은 30% 정도로 알려져있지만, 2cm 보다 작은 여포성 종양만 따로 모아 보면 암 가능성이 2% 미만입니다. 따라서 요즘은 2cm 보다 작은 여포성 종양은 수술 보다는 추적검사를 하는 것이 더 일반적인 진료 지침입니다.
- 여포성 종양에 대해서는 별도의 포스팅 ▶ https://naver.me/FCBeboam에서 따로 자세히 다루었으니 참고하시기 바랍니다.

3-5. 유두암 판정을 받았는데 5단계, 6단계 이런건 뭔가요?

​- 세포검사 결과는 1단계부터 6단계까지 판정의 등급이 있습니다. 1단계는 세포 부족, 2단계는 양성, 3단계는 비정형, 4단계는 여포성종양, 5 단계는 유두암 의심, 6단계는 유두암입니다. 따라서 담당 의사에게 유두암이란 말씀을 들었다면 5단계나 6단계이실 것입니다.
- 그러나 세포검사 결과를 환자분들께 설명드릴 때 몇단계입니다. 이렇게 말씀드리지는 않는 경우가 많습니다. 환자들께는 생소한 용어일 가능성이 더 많기 때문입니다. 저도 위드심의원에서 진료를 할 때, 몇단계인지 명시되어 있는 병리 결과 보고서를 받습니다만, 환자분께 결과를 말씀드릴 때는 양성입니다. 암입니다. 이렇게 말씀드리지 단계를 말씀드리지는 않습니다.

3-5-1. 6단계는 5단계보다 나쁜건가요?

- 그렇지 않습니다. 6단계 세포가 나오든, 5단계 세포가 나오든 같은 암입니다. 암 중에서 더 나쁘다, 좋다 하는 개념은 암의 크기와 피막 침범 여부, 림프절 전이 여부로 결정됩니다. 5단계, 6단계는 예후를 평가하는데는 영향이 없습니다.

3-6. 나의 세포검사 결과지에는 왜 단계나 표시되어 있지 않나요?

- 세포검사 결과지에 몇단계인지를 반드시 표기해야 하는 것은 아닙니다. 원래는 양성이다, 암이다, 비정형이다, 여포성 종양이다 이런 진단명을 적었습니다.
- 그러다가 2009년 세계적으로 권위있는 병리과 전문의들이 갑상선 세포검사 결과를 1단계 ~ 6단계로 판독하자는 제안을 하면서, 자신들의 제안을 베데스다 시스템이라고 이름을 붙였습니다. 그 내용이 전 세계적인 공감을 얻어 지금은 베데스다 시스템에 따라서 1단계 ~ 6단계로 나누어 판독하는 것이 대세가 되었습니다. 그러나 이는 자발적인 참여일 뿐, 의무는 없습니다.
- 베데스다 시스템을 간략히 말씀드리면 아래와 같습니다.

단계 의미 암 가능성
1단계 세포부족으로 판독하기 어려운 검체 5 ~ 10%
2단계 양성 0 ~ 3%
3단계 비정형 10 ~ 30%
4단계 여포성 종양 25 ~ 40%
5단계 암 의심 50 ~ 75%
6단계 97 ~ 99%


4. 수술전 / 치료전 검사

위의 3. 항목까지에서 암인지 아닌지를 "진단"하기 위한 검사였다면, 이제부터 하는 검사는 치료의 방법 선택, 수술의 범위 결정을 위한 검사입니다. 가장 중요하게 보는 항목은 결절이 피막이나 주변의 주요 장기에 침습했을 가능성이 있는가? 림프절 전이 가능성은 있는가 등입니다.

4-1. 큰 병원에 가면 초음파 검사를 다시 하나요?

- 대개는 다시합니다. 초음파 검사는 검사자의 관점에 따라 아주 다른 결과가 나올 수도 있습니다. 수술을 준비하는 병원의 입장에서는 이렇게 중요한 검사를 직접 다시 보고 진료 방침을 정하는 것이 더 나을 수도 있습니다.
- 갑상선 암과 관련한 초음파 검사는 크게 두가지가 있습니다. 1) 갑상선 내부의 결절이 암인지 보는 검사, 필요하면 조직검사를 시행함. 2) 갑상선 암과 피막의 관계를 파악하고, 갑상선 밖의 림프절 상태를 보는 검사.
- 보통 암으로 진단 받고 큰 병원에 가시는 분들은 1) 에 해당하는 초음파 검사를 받으신 겁니다. 따라서 수술 받으실 병원에서는 2) 목적의 검사가 추가로 필요합니다. 2) 목적의 검사를 수술의 범위를 결정하기 위한 초음파라고 합니다.

4-2. 큰 병원에 가면 세포/조직검사를 다시 하나요?

- 대개는 그렇지 않습니다. 세포/조직검사를 다시 하는 경우보다는 갑상선암을 진단한 병원에서 가져간 슬라이드를 재판독 하는 경우가 더 많습니다. 따라서 수술 받으러 가는 병원에 본인이 암으로 진단된 슬라이드를 갖고 가시는 것은 매우 중요합니다. 그 세포는 환자분의 갑상선 결절에세 채취한 세포임에 틀림 없습니다. 그리고 그 세포가 암세포라조 진단된 것이죠. 수술할 병원에서 그 세포를 다시 판독했을 때 역시 암세포로 진단한다면 첫번째 병원에서 오진했을 가능성은 없어집니다.
- 암으로 진단된 것이 믿어지지 않아서 처음부터 검사를 다 다시 받아보기 원하시는 환자분들을 종종 뵙습니다. 그러나 재 확인을 위해서라도 검사를 다 다시 하는 것보다는 재판독이 더 유용한 방법입니다. 처음부터 검사를 다 다시 받으려면 대기 시간이 훨씬 길어져 치료 시기가 늦어지는 등, 득보다 실이 많습니다.
- 재 판독에서 암이 양성으로 바뀔 수 있는가? 하는 의문을 갖고 계신분도 많으십니다. 이에 대해서는 위에 있는 chapter 3-2 세포검사가 틀릴 수도 있다던데 재검사를 해야 하나요? 항목을 참고하시기 바랍니다.

4-3. 지금 본 초음파 검사로는 림프절이 안보이나요?

- 갑상선 암과 관련한 초음파 검사는 크게 두가지가 있습니다. 1) 갑상선 내부의 결절이 암인지 보는 검사, 필요하면 조직검사를 시행함. 2) 갑상선 암과 피막의 위치 관계나 림프절 전이 여부를 검사.
- 갑상선 암으로 진단된 분들은 보통은 1) 검사까지만 하신 상태입니다. 그런데 암으로 진단된 후 여러 내용을 알아보시고 나면 지금 림프절 전이 여부는 모르는가? 왜 나한테 림프절 이야기는 안하는가? 등을 궁금해 하십니다. 1) 검사까지만 하면 림프절에 대해서는 검사 자체를 아직 안한 것이기 때문에 림프절 전이 여부에 대한 파악이 다 이루어진 것이 아닙니다. 간혹 림프절 전이가 너무 많고 뚜렷해서 갑상선 내부만 보는 중에도 림프절의 전이가 파악되는 경우가 있습니다. 이럴 땐 1) 검사만 했지만 림프절에 전이가 있다는 걸 알 수 있기는 합니다.
- 2) 검사는 암으로 확정된 분들이 수술의 범위를 결정하기 위해서 1) 검사와는 별도로 시행합니다. 검사의 초점이 주로 갑상선 밖의 림프절을 보는데 맞춰져 있으므로 1) 과는 다른 검사입니다.

4-4. 초음파와 CT 를 보면 전이가 있는지 확실하게 알 수 있나요?

- 림프절 전이 여부를 보기 위해서는 갑상선 밖을 보기 위한 초음파 + 경부 CT 를 합니다. 많은 병원들이 두 검사를 모두 하지만 병원에 따라서는 둘중의 하나만 하기도 합니다.
- 아주 작은 전이 (=의학용어로는 미세전이 또는 현미경적 전이라고 합니다.) 는 초음파나 CT 로 발견하지 못할 수 있습니다. 크기가 좀 커져서 육안적으로 볼 수 있는 크기 (= 의학용어로는 육안적 전이라고합니다.) 가 되면 초음파와 CT 로도 보입니다.
- 미세전이의 경우 수술 전에 발견되지 않았다가 우연히 수술 후에 발견되기도 하지만 예후에 영향이 미미하므로 너무 걱정하시지는 않으시길 당부드립니다.
- 만일 갑상선 암으로 진단 후, 초음파 + CT 결과상 전이 림프절이 발견되지 않았다는 말씀을 들으셨다면, 적어도 육안적 전이는 없으며, 최악의 경우라 하더라도 영향이 미미한 미세전이 이상은 없겠구나, 그렇게 생각하시면 됩니다.

5. 갑상선암, 어느 병원에 가야 하나요?

5-1. 미세유두암이면 수술적 치료와 비수술치료 모두 알아보시고 결정하십시요.

- 1cm 이하의 갑상선 유두암을 미세유두암이라고 부릅니다. 미세유두암은 암이기는 하지만 위험하지는 않습니다. 약 70 ~ 80% 의 미세유두암은 놔둬도 커지지 않으며, 따라서 위험하지 않은채로 계속 머물러 있습니다. 따라서 미세유두암은 수술하지 않고 그냥 놔두는 것이 표준 치료법의 하나로 자리 잡고 있습니다.

5-2. 비수술적 치료를 담당 의사는 따로 있습니다.

- 수술이 하나의 전문 분야인 것처럼 비수술적 치료도 전문가가 따로 있습니다. 큰 대학병원이라면 담당 교수도 따로 계십니다. 수술을 담당하는 교수님은 주로 외과, 이비인후과 교수님들이시고, 능동적 감시를 담당하시는 분들은 주로 내과 교수님들이십니다.
- 환우님들 사이에 유명하신 외과, 이비인후과 교수님들은 주로 수술을 하시기 때문에 이 분들만 뵙고 상담을 받으면 비수술적 치료에 대해서는 상담도 받아보지 못하고 수술을 받게 될 가능성이 있습니다.
- 비수술적 치료에 대한 견해를 듣기 원하신다면, 진료 받기 원하시는 병원에서 비수술적 치료도 하는지? 어느 교수님이 하시는지에 대해선 해당병원의 예약팀에 문의하시는 것이 가장 확실합니다.

5-3. 누가 제일 잘하는지에 대해서는 너무 민감하실 필요가 없습니다.

- 많은 환우님들이 "어느 교수님이 제일 유명한가?", "어느 교수님이 제일 잘하시나?" 그런 정보에 민감하십니다. 그런데, 환우님들 사이에서 성함이 알려질만큼 유명한 교수님이라면 사실 누구에게 치료 받으시더라도 저는 차이가 없다고 생각합니다. 평생을 갑상선 암 치료를 하신 분들인데 다들 얼마나 잘하시겠어요? 그러니 누가 1등이냐, 그런 생각에 과도한 대기 시간을 감수하실 필요는 없다고 생각합니다. 그 보다는 오히려 아래 사항을 고려하시는 것이 더 현실적인 도움이 됩니다.

5-3-1-1. 접근성

- 집에서 얼마나 먼가? 교통이 편리한가 하는 문제는 생각보다 중요합니다. 수술 받기 전에도 힘들지만 수술을 받고난 후에는 더 힘듭니다. 멀리까지 가셔야할 정말 확실한 이유가 있으신게 아니라면 그냥 인터넷에 회자되는 명성만을 따라 너무 멀리 가시는 것은 별로 권하고 싶지 않습니다.

5-3-1-2. 로봇이나 내시경 수술을 하시는가?

- 유명한 분들은 뭐든지 잘하실 것 같지만, 그렇지 않은 분들도 많이 계십니다. 만일 환우님은 로봇수술이나 내시경 수술을 받고 싶은데 어렵게 예약하고 외래를 봤더니 내가 찾아간 교수님은 로봇 수술을 안하신다. 그럼 정말 낭패죠. 이런 부분은 해당병원에 예약하시면서 문의하시면 가장 확실히 확인이 가능하십니다.

6. 갑상선암, 어떻게 치료 하나요?

- 갑상선암의 가장 기본적인 치료법은 수술입니다. 그러나 최근 최대 직경이 1cm 이하인 미세유두암이 많이 진단되면서 비수술적 치료도 각광 받고 있습니다. 이제는 미세유두암에 대해서는 수술과 비수술을 동등한 입장에 있는 치료 옵션으로 생각하시고, 선택하시는 것이 옳다는 의견이 강하게 대두되고 있습니다.
- 미세유두암의 경우 수술적 치료와 비수술적 치료는 현재 동등한 치료 성적을 보입니다. 따라서 어느쪽을 선택해도 위험하지 않습니다. 비수술적 치료도 고려 대상으로 삼길 원하신다면 두 옵션이 모두 제공되는 병원에서 진료 받으셔야 합니다.

6-1. 수술적 치료

6-1-1. 절개술이 좋은가요 로봇수술이 좋은가요?

- 충분한 경험이 있는 집도의가 수술하는 경우 최종적인 수술의 성과는 둘다 매우 우수합니다.
- 두 수술법에는 뚜렷한 장단점이 있는데, 일반적으로는 다음과 같이 알려져 있습니다.
: 절개술은 절개의 범위가 더 좁아 회복 속도가 빠르고, 비용이 저렴한 장점이 있습니다.
: 로봇수술은 수술 부위를 더 많이 확대해 보면서 수술하기 때문에 더욱 정밀한 수술이 가능하지만, 겨드랑이, 유륜, 구강내, 귀뒤 등 절개부위로부터 갑상선까지 로봇수술 기구를 진입시켜야 하기 때문에 수술의 범위가 더 넓고, 회복이 좀 더 느리며, 비용이 비싼 단점이 있습니다.

6-1-2. 다빈치와 바바 중에 어느 수술이 더 좋은가요?

- 많이 궁금해 하시는 주제입니다만 사실은 질문이 성립하지 않습니다.
- 다빈치는 수술용 로봇의 제품 이름입니다. 여러 수술용 로봇 중에서 가장 점유율이 높은 로봇의 이름입니다. 바바 (BABA)는 여러가지 로봇 수술 방법중 한가지의 이름입니다. 따라서 다빈치란 로봇 기계로 바바 수술을 할 수도 있고, 다른 수술을 할 수도 있습니다.

6-1-3. 갑상선 수술을 하면 평생 약을 먹어야 하나요?

- 갑상선을 전절제하는 경우 갑상선 약을 평생 드셔야 합니다. 갑상선에서 만들어 몸에 공급해야 하는 홀몬을 공급받을 수 없기 때문에 약으로 먹어서 보충해야 하기 때문입니다.
- 갑상선을 반절제하는 경우는 갑상선 약을 드셔야 하는 경우가 1/3 ~ 1/4 이며 이외의 경우엔 갑상선 약을 드실 필요 없습니다.

6-2. 능동적 감시

- 갑상선 유두암 중 최대 직경 1cm 이하인 미세유두암의 경우 30여년 전부터 수술하지 않고 관찰만 정기적으로 하는 능동적 감시 (=적극적 관찰, active surveillance) 가 또하나의 표준 치료법으로 자리 잡았습니다. 따라서 미세유두암 환자분들은 수술과 능동적 감시 중에 하나의 치료 법을 선택하실 수 있습니다. 단, 이 선택은 환자분들이 자체적으로 해서는 안되고, 전문가의 면밀한 진단 후, 양자가 모두 가능하니 선택하시라고 제안을 받았을 때만 가능합니다. 크기가 1cm 보다 작더라도 능동적 감시를 할 수 없는 분들도 있기 때문입니다.

6-2-1. 수술과 능동적 감시 중에서 선택을 못하겠어요.

- 전문가가 충분한 검토 후 수술과 능동적 감시가 모두 가능하다는 이야기를 드렸다 하더라도 선택은 쉽지 않으시리라고 생각합니다.
- 많은 분들이 고민스러워 하는 큰 이유는 "뭐가 더 유리한가?"를 고민하시기 때문입니다. 그런데, 의학적으로 어느 한쪽이 뚜렷이 유리하다면 전문가가 "둘 중의 하나를 선택" 하시도록 제안하지 않습니다. 유리한 것을 제안해야죠. 즉, 전문가로부터 수술과 능동적감시 중에서 선택해도 된다 는 이야기를 들으셨다면 의학적으로는 양쪽의 예후는 동등하다고 생각하셔도 됩니다.
- 그럼 환자분은 뭘 갖고 판단해야 하느냐? 그것은 환자분의 마음을 보고 결정하시란 뜻입니다. 대개 환자분들은 다음의 둘 중 한가지에 더 가까우십니다. 본인의 마음에 더 가까운 쪽을 택하시면 됩니다.
● 그래도 암인데 갖고 사는데 괜찮을까? 전이가 생기는거 아냐? 그런 불안감이 더 크시다면 수술을 선택하시면 됩니다.
● 수술하면 흉터도 남고, 평생 약을 먹을 수도 있다던데.. 수술은 되도록 안하면 좋겠다. 그런 맘이 더 크시다면 능동적 감시 선택하시면 됩니다.

6-2-2 나도 능동적 감시를 할 수 있나요?

- 미세유두암 환자라고 하여 모두 능동적 감시의 대상이 되지는 않습니다. 일반적으로는 저위험군 미세유두암인 경우 능동적 감시의 좋은 후보 환자로 생각합니다. 여기서 저위험군이란 갑상선 피막에 침범도 없고, 림프절 전이도 없는 경우를 말합니다. 따라서 능동적 감시의 전문가가 위 사항을 잘 판단한 후, 능동적 감시를 해도 된다는 진단을 받은 경우에만 선택하실 수 있습니다.

6-2-3 미세유두암도 수술해보면 림프절에 미세전이가 나온다는데, 그러면 수술을 해야 하는 것 아닌가요?

- 미세유두암을 수술해보면 림프절에 미세전이가 있다는 것은 오래전부터 알려진 사실입니다. 그러나 통계를 보면 나중에 림프절에서 재발하는 확률은 수술환자군과 능동적감시 환자 군 사이에 1% 정도 밖에 되지 않는 것으로 되어 있으며, 이 분들이 추후 사망으로 이어지는 경우는 거의 없는 것으로 알려져 있습니다.

6-2-4 능동적 감시를 하다가 수술을 하는 경우는 얼마나 되나요?

- 5 ~ 10% 정도의 환자분들은 미세유두암이 자란다는 것이 밝혀지고 있는데, 수술을 그 때 하더라도 처음부터 수술하신 분들과, 능동적 감시를 하다가 수술 하신 분들 사이의 최종 결과는 매우 비슷하다고 데이터가 나오고 있습니다.
- 최근 서울아산병원에서 그간 나온 능동적 감시 환자들에 대한 연구결과를 집대성하여 리뷰 논문을 발표했는데, 능동적 감시를 한 환자들의 치료 결과는 매우 안전했으나, 8 ~ 32 %의 환자들이 능동적 감시 중 수술을 했다고 했습니다. 환자분들이 수술을 받은 주된 이유는 미세유두암에 실제적으로 위험한 변화가 있었기 때문이 아니라 주로 심리적 불안감때문이었다고 밝혔습니다.

6-2-5 일본 쿠마 병원에서 발표한 능동적 감시 후 30년 추적 데이터

- 2023년 7월, 갑상선 연구 분야의 최고 권위 학술지인 Thyroid 지에 일본 쿠마 병원에서 30년간 3222 명의 환자들을 대상으로 능동적 감시를 시행한 결과를 발표했습니다.

- 연구에 참여한 총 환자 수는 5646명이며, 모두 저위험군 미세유두암 환자였습니다. 능동적 감시와 즉시 수술 중에서 환자분이 선택하셨으며, 3222명이 능동적 감시를, 2424명이 즉시 수술을 선택하셨습니다.
- 능동적 감시를 하시던 환자분들 중에서 1) 3mm 이상 미세유두암이 커지거나, 2) 경부 림프절 전이가 발견되면 수술을 권고했습니다. (이렇게 나중에 수술하는 것을 전환수술이라고 부릅니다.) 총 394명이 전환수술을 받으셨습니다.
- 가장 중요한 데이터는 빨간 테두리를 한 부분입니다. 즉시 수술을 하신 분들과 전환수술을 하신 분들 사이에 재발없음/재발의 비율이 똑같습니다. 통계적 차이는 없습니다만, 숫자만 보면 전환수술하신 분들의 재발율이 더 적습니다.

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6-3 고주파 후 능동적 감시

갑상선 미세유두암의 치료 방법 비교


갑상선 미세유두암의 치료 방법 비교

- 미세유두암을 고주파절제술로 치료를 하고 능동적 감시를 하면 더 낫지 않겠느냐는 의견이 10여년 전부터 있었습니다. 현재 미세유두암을 고주파 치료 후 능동적 감시를 하는 케이스가 제일 많은 나라는 중국입니다. 중국이 우리나라보다 고주파를 더 잘해서가 아니라 의료 규제의 장벽이 낮기 때문입니다. 지금까지 발표된 중국을 비롯한 많은 나라들의 데이터는 상당히 희망적입니다.
- 우리나라에서는 아직 국민건강보험법령 체계의 틀 안에 편입될지 여부가 결정되지 않은 상태로, 임상 치료는 불가합니다.




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